Dodržiavate bezlepkovú diétu a aj napriek tomu máte stále ťažkosti? … príčin môže byť viacero, napr. aj syndróm dráždivého čreva!

Príčin prečo Vaše ťažkosti aj na prísnej bezlepkovej diéte pretrvávajú môže byť hneď niekoľko. Veľmi častou je laktózová intolerancia u pacientov s celiakiou, kedy je úplný, alebo čiastočný deficit laktázy, enzýmu, ktorý štiepi mliečny cukor. Pacient je tak nútený byť okrem na bezlepkovej diéte tiež na bezlaktózovej.

Pokiaľ máte ťažkosti napr. po jablkách, alebo mede, je vhodné myslieť tiež na fruktózovú intoleranciu. Jedná sa o intoleranciu ovocného cukru, kedy je potrebné dodržiavať nízko – fruktózovú diétu. Výskyt fruktózovej intolerancie nie je až tak častý a diéta je z hľadiska výberu vhodných potravín pomerne náročná, z toho dôvodu je vhodné ju odkonzultovať s odborníkom.

Príčinou ťažkostí býva tiež SIBO – Syndróm bakteriálneho prerastania, kedy sa v tenkom čreve nachádza zvýšený počet a/alebo abnormálny typ baktérií. Nadmerné a nefyziologické osídlenie tenkého čreva baktériami môže do určitej miery poškodiť črevnú stenu a teda aj jeho funkciu (baktérie napr. môžu spotrebovávať vit. B12, čo vedie k anémii, utilizujú bielkoviny, čo spôsobuje ich deficit v organizme a produkujú celú radu toxínov, ktoré môžu mať negatívne účinky na celý organizmus).
Všetky tieto 3 diagnózy možno diagnostikovať neinvazívne, dychovým testom, na vlastnú žiadosť pacienta.
V prípade laktózovej intolerancie je diagnostika možná aj odberom vzorky zo sliznice tenkého čreva, teda histologicky.

Častou a zložitou komplikáciou u pacientov s celiakiou býva aj histamínová intolerancia. Pri histamínovej into-lerancii hovoríme o poruche nášho organizmu, kedy organizmus nie je schopný odbúravať histamín v dostatočnom množstve. Metabolizmus histamínu je narušený, čo sa môže prejaviť v podobe rôznych akútnych, alebo chro-nických symptómov. Diagnostika je možná klasickým odberom krvi, kedy sa stanovuje aktivita a koncentrácia DAO (diamínoxidáza), enzýmu ktorý reguluje hladinu histamínu (degradačný produkt bielkovín) v tele, alebo podobne ako pri laktózovej intolerancii tiež histologicky. Preto, pokiaľ ste zaznamenali príchod ťažkostí po konzumácii paradajok, čokolády, rýb, kyslej kapusty… alebo po vypití červeného vína, prípadne šampanského, určite s tým oboznámte svojho lekára.

U celiatikov sa môžu objaviť tiež, a to často až po nastavení sa na bezlepkovú diétu, rôzne iné potravinové alergie ako napr. alergia na sóju. Je potrebné si však uvedomiť, že na to, aby sme mohli hovoriť o potravinovej alergii nám nestačí vyšetrenie IgA a IgG protilátok. Je potrebné aby boli vyšetrené tzv. ,,špecifické IgE proti-látky,, na danú potravinu. V prípade ich pozitivity sa skutočne jedná o alergiu a pacient je nútený úplne vylúčiť danú potravinu z jedálničku. V prípade spomínanej sóje to môže byť u celiatika aj problém, nakoľko veľké množstvo bezlepkových potravín sóju obsahuje a to z dôvodu, že výrobcovia sa tak snažia zvyšovať nutričný status, predovšetkým obsah bielkovín, v bezlepkových výrobkoch.

Nielen u celiatikov ale hlavne u pacientov s neceliakálnou gluténovou intoleranciou (NCGS) sa často skloňuje tzv. IBS (Syndróm dráždivého čreva) a to najmä pre príznaky asociované s IBS (tráviace ťažkosti bez patológie). Jedná sa o funkčnú – motorickú poruchu „správania sa“ hrubého čreva. Tento chronický stav postihuje približne 10 – 15 % populácie, predovšetkým bielej rasy. Najväčší výskyt je v období od 30 do 50 r. života a v dospelosti sa častejšie vyskytuje u žien. U detí je pomer výskytu u dievčat a chlapcov 1 : 1. Príznakmi IBS trpí 10 – 20 % novorodencov a batoliat a približne 6 – 14 % školopovinných detí. O vysokej prevalencii IBS svedčí aj fakt, že takmer 30 % návštev u gastroenterológa súvisí práve s príznakmi IBS.

Ako už bolo vyššie uvedené, príznaky IBS sú asociované s príznakmi pri NCGS ale aj s inými potravinovými alergiami a intoleranciami. Príznaky IBS môžu byť u každého iné a aj u jedného človeka sa môžu po nejakom čase zmeniť. Časté je striedanie lepších a horších období s obdobiami úplnej remisie, čiže vymiznutia ťažkostí. Relaps (znovu – vypuknutie) ochorenia môže trvať niekoľko mesiacov, pričom príznaky sa objavujú najčastejšie 1 – 2 x/týždenne.

Príznaky:
• bolesť brucha, lokalizovaná najčastejšie v oblasti podbruška, ktorá trvá aj niekoľko hodín. Bolesť nemusí byť lokalizovaná vždy na jednom mieste, často prechádza celým bruchom a po odchode stolice buď ustúpi, alebo sa opakuje s každou jednou
• kŕče
• nadmerné nadúvanie a plynatosť, pričom celkový
• objem plynu nemusí byť zvýšený
• hnačka, alebo zápcha, prípadne oboje
• nutkanie na stolicu po každom jedle
• kašovitá až vodnatá stolica
• hlien v stolici
• zvýšená citlivosť – znížená tolerancia pacientov

Nakoľko sa v prípade IBS bavíme o chronickom stave, ku klasickým prejavom sa môžu pridružiť aj iné ťažkosti, komplikácie, ktoré s tým súvisia. Zo strachu z ťažkostí (akútna hnačka, kŕče, nafukovanie… a s tým spojené časté návštevy toalety, prípadne až pošpineného spodného prádla…) sa často pacienti obmedzujú na príjem potravy, majú strach jesť pred odchodom do práce, na stretnutie s priateľmi. S tým môže súvisieť chudnutie, ale tiež psychické ťažkosti (smútok, depresia, zmeny nálad, poruchy spánku…) a celkové zníženie kvality života. Je dokázané, že ľudia s IBS chýbajú 3 x viac v práci, majú horší spoločenský a osobný život. So zhoršením psychického stavu môže súvisieť porucha spánku, únava, alebo bolesti svalov a kĺbov. Chronická hnačka a zápcha môže zase viesť k vzniku hemoroidov, alebo ku krvácaniu z rekta (konečníka).

Príznakov a komplikácií je naozaj veľké množstvo a je ich široká škála. Dôležité je však zdôrazniť, že samotné IBS nesúvisí so zmenou štruktúry sliznice v tráviacom trakte a ani nezvyšuje riziko kolorektálneho karcinómu!

Možné príčiny vzniku
Presná príčina vzniku IBS nie je známa ale predpokladá sa, že je za to zodpovedná ,,nefunkčná os”, medzi črevom a mozgom, alebo jednoducho povedané – trvalý stres. Tiež abnormality nervov alebo kontrakcií svalových vlákien v črevách. Črevá sú lemované vrstvami svalstva, ktoré sa zmršťujú pri presune potravy cez tráviaci trakt. Pokiaľ dochádza k silnejším a dlho trvajúcim kontrakciám, než je normálne, môže to vyvolať hnačku, zvýšenú plynatosť, alebo kŕče. Naopak, pokiaľ sú kontrakcie slabšie než je norma, môže to zase viezť k suchej a tvrdej stolici a teda aj k zápche. Príčinou vzniku IBS však môže dôjsť tiež pri zápalových zmenách na sliznici čreva, po prekonaní vírusových, alebo bakteriálnych infekcií a aj zmene mikroflóry v tráviacom trakte. Mikroflóra u pacientov s IBS sa líši od tej u zdravých ľudí.

Hlavnými spúšťačmi IBS sú teda predovšetkým stres, kedy v období zvýšeného stresu sa u týchto pacientov IBS objavil a dochádza pri ňom aj k zhoršeniu klinického stavu. Tiež životospráva, dietetické návyky (spôsob stravovania a štruktúra stravy) môžu byť spúšťačom. Fakt, že sa IBS vyskytuje častejšie u žien súvisí predovšetkým s hormonálnymi zmenami, ktoré sú pre ženské pohlavie typické. S tým súvisí tiež časté zhoršenie stavu počas alebo v čase okolo menštruácie, alebo výrazné zhoršenie stavu na estrogénovej terapii u žien v období menopauzy. V niektorých literatúrach sa popisuje aj genetická predispozícia, resp. častý je výskyt IBS u ľudí, ktorí majú pozitívnu rodinnú anamnézu, čo sa ale môže spájať aj s rovnakými stravovacími a režijnými zvyklosťami v rámci rodiny. Aj z toho dôvodu je najvhodnejšou prevenciou pravideľný stravovací a diétny režim a predovšetkým psychohygiena, resp. hľadanie spôsobov riešenia stresu (šport…)

Diagnostika
Diagnostika IBS je náročná a zdĺhavá najmä preto, že neexistuje žiadne jednoduché vyšetrenie, špecifické markery, ktoré by dokázali jednoznačne IBS stanoviť, prípadne vylúčiť. V priemere diagnostika trvá až 6 rokov a to aj z dôvodu trvalého zanedbávania príznakov. Samotní pacienti to často popisujú ako stav adaptácie na to, že ,,sú stále nafučaní,,, alebo že ,,stolica nemá formu,,, či to, že ,,chodia na veľkú každý 3. – 4. deň,,. Jedná sa teda skôr o diagnózu vylúčenia, tzn. vylúčenie iných ochorení s podobnými príznakmi.

Liečba
Tak ako neexistuje špecifická diagnostika, neexistuje ani špecifická liečba. Liečba môže byť dvojaká, prípadne kombinovaná.

• Prvá z nich je farmakologická. Pozostáva z podávania liečiv potláčajúcich konkrétnu kliniku – konkrétne ťažkosti (lieky proti plynatosti a kŕčom, lieky proti hnačke, preparáty na zmäkčenie stolice pri zápchach a pod.)

• Tou druhou a veľmi účinnou je FODMAP diéta, ktorá predstavuje najúčinnejšie diétne opatrenie pri IBS a vedie k odstráneniu všetkých jeho prejavov týkajúcich sa trávia-ceho traktu aj mimo neho. Táto diéta je drastická, ale veľmi účinná.

Po konzumácii potravín alebo nápojov s obsahom FODMAP nedochádza k ich absorbcii v tenkom čreve ale prechádzajú ďalej do hrubého čreva, kde dochádza
k 2 procesom, ktoré následne vedú k vyvolaniu príznakov IBS:

1. FODMAP sú ľahko fermentované baktériami v hrubom čreve, čo vedie k nadmernej produkcii plynov

2. FODMAP sú vysoko osmotické, a preto priťahujú vodu do hrubého čreva, čo ovplyvňuje frekvenciu pohybu čriev

Čo je to FODMAP?
Jedná sa o skupinu sacharidov a alkoholov vyskytujúcich sa prirodzene v potravinách alebo v podobe prídavných látok.

• Fermentable (,, kvasiteľné,, ) – tzn., že sacharidy a alkoholy sú fermentované baktériami v hrubom čreve

• Oligosaccharides (oligosacharidy) – „oligo“ znamená „málo“ a „sacharid“ je cukor. Jedná sa o molekuly jednoduchých cukrov pospájaných do reťazcov. Patria sem fruktany a galaktooligosacharidy

Potraviny bohaté na oligosacharidy: napr. pšenica
(v malom množstve je povolená v niektorých prípadoch odroda pšenice – špalda), raž, jačmeň, cibuľa a cibuľová soľ (cibuľový olej je povolený), pór, šalotka, biela časť jarnej cibuľky (zelená časť je povolená), cesnak a cesnaková soľ (cesnakový olej je povolený), šošovica, fazuľa (zelené fazuľové struky sú povolené), artičoky, čakanka, špargľa, červená repa, rukola, pór, brokolica, ružičkový kel, kapusta, fenikel a prebiotiká (fruktooligosacharidy (FOS), oligofruktózy a inulín – vláknina!)

• Disaccharides – (disacharidy) – „di“ znamená dva. Jedná sa o dvojité molekuly cukru – molekula zložená z dvoch jednoduchých cukrov. Patrí sem laktóza (mliečny cukor).

Potraviny bohaté na laktózu: napr. kravské, kozie, ovčie mlieko a výrobky z nich – maslo, smotana, tvaroh, cottage syr, tavené syry, čokoláda, šľahačka, zmrzlina. Treba dávať pozor na polotovary, koreniny, mäsové výrobky… v kt. zložení sa môže nachádzať sušené mlieko. Povolené sú kyslomliečne výrobky obsahujúce živé kultúry, alebo tvrdé syry.

Na trhu je široká škála bezlaktózových mliek a mliečnych výrobkov, ktoré majú rovnakú nutričnú hodnotu ako klasické, len je v nich mliečny cukor – laktóza už rozložený. Dobrou správou je, že väčšina bezlepkových výrobkov je súčasne aj bez laktózy. Pozor však treba dávať na tie výrobky, ktoré obsahujú kukuričný sirup
s vysokým obsahom fruktózy.

• Monosaccharides (monosacharidy) – „mono“ znamená jediná. Jedná sa o jednu molekulu cukru. Patrí sem fruktóza – ovocný cukor.

Potraviny bohaté na fruktózu: napr. med, mango, melón, jablko, hrušky, kukuričný sirup s vysokým obsahom fruktózy…

• Polyols (polyoly) – alkoholy sacharidov. Patria sem: sorbitol, manitol, maltitol, xylitol, izomalt

Polyoly sa môžu vyskytovať:
• prirodzene v ovocí, predovšetkým kôstkovice, v jabl-kách, hruškách, marhuliach, nektarinkách, černice, čerešne, liči, broskyne, hrušky, melón, huby, hrášok, slivky, karfiol
• ako náhrady cukru v cukrovinkách, žuvačkách ale aj napr. v zubných pastách

Ak by sme to teda chceli zhrnúť, byť na FODMAP diéte znamená byť na bezlepkovej, bezlaktózovej, nízko – fruktózovej diéte a potrebné je tiež vylúčiť vyššie uvedené polyoly (alkoholy sacharidov). Treba však zdôrazniť, že aj napriek tomu, že súčasťou FODMAP je laktóza, fruktóza, oligosacharidy a polyoly ako napríklad sorbitol, pacient môže trpieť intoleranciou na jednotlivé z nich a súčasne trpieť aj IBS a naopak, pacient s celiakiou a napr. dychovým testom diagnostikovanou laktózovou intoleranciou, nemusí súčasne trpieť aj IBS. Sú to teda odlišné diagnózy a každá z nich si vyžaduje iný prístup k liečbe – diéte.

Diéta s nízkym obsahom FODMAP
Diéta FODMAP ma dve základné fázy. V prvej eliminačnej sa z jedálničku vylúčia na dobu 1 – 3 mesiacov všetky potraviny obsahujúce FODMAP. Po ustúpení ťažkostí nastupuje fáza zaťažujúca, kedy sa počas nasledujúcich 8 týždňov postupne pridávajú jednotlivé FODMAP – potraviny a sledujú sa zmeny zdravotného stavu a reakcie organizmu na jednotlivé z nich.

Cieľom FODMAP diéty je:

1. identifikovať konkrétne problémové sacharidy

2. identifikovať konkrétne problémové potraviny

3. zistiť individuálne tolerované množstvo problémových potravín

Nakoľko FODMAP diéta si vyžaduje určitú disciplínu, je zložitá a sú presne stanovené jej pravidlá a postupy, je vhodné ju riešiť s odborníkom a držať sa striktne jeho pokynov, aby nedošlo k nutričným deficitom pre jej striktnosť a pomerne veľkú obmedzenosť, čo sa týka výberu vhodných potravín, ako aj preto, aby boli dodržané presné postupy, ktoré sú pre jej úspešnosť nevyhnutné.

Ing. Jarmila Kabátová

Nutričný terapeut GEA, Dr. Schär
Odborná detská ambulancia s.r.o., Piešťany
Gastroentero – hepatologické centrum THALION, Bratislava
Endocorp s.r.o., Trnava