MUDr. Jarmila Kabátová

1.1 Dôsledky nedodržiavania bezlepkovej diéty
Dôsledky nedodržiavania diéty závisia od dĺžky jej porušovania, veku pacienta a jeho individuálneho zdravotného stavu, prípadne aj od iných faktorov. Je veľmi pravdepodobné, že pre pacientov, ktorí dlhodobo nedodržujú bezlepkovú diétu, existuje vyššie – takmer štvornásobné riziko vzniku zhubného nádoru ako u tých, ktorí ju dodržujú. U detí školského veku sa dlhodobé porušovanie diéty často nemusí ani prejaviť. Ak však prísun lepku pokračuje, môžu sa u pacientov objaviť charakteristické problémy celiakie – bolesti brucha, úbytok na váhe, menší vzrast, anémia, osteoporóza a pod. Krátke porušenie diéty nemusí mať z dlhodobého hľadiska pre pacienta negatívny význam, ale môže mať nepriaznivý psychologický efekt. K prvému vedomému porušeniu diéty dochádza zvyčajne po 6 mesiacoch držania bezlepkovej diéty. Najčastejšie porušujú diétu mladiství, ktorí sa ťažko adaptujú na podmienky, ktoré ich odlišujú od rovesníkov. Potom dospelí, kde pokušenie často prevyšuje očakávaný efekt, a v neposlednej miere tí, ktorí často cestujú a sú odkázaní na stravovanie v reštauráciách.
V každom prípade je potrebné konštatovať, že neliečená celiakia vedie k chronickému deficitu živín so všetkými dôsledkami. Dlhodobá konzumácia lepku u celiatikov s určitosťou zvyšuje riziko pridružených autoimunitných, predovšetkým malígnych ochorení.
Závažné komplikácie celiakie sa liečia na špecializovaných klinických pracoviskách, pretože:
• celiakia je prekanceróza (adenokarcinóm tenkého čreva),
• komplikáciou celiakie býva non-Hodgkinov lymfóm, menej často aj tenkého čreva, pažeráka, hltana,
• menej častou komplikáciou je ulcerózna jejunokolitída, kolagénová sprue, kolagénová kolitída,
• samostatnou komplikáciou je refraktérna celiakia (symptomatická ťažká vilózna atrofia tenkého čreva, ktorá sa klinickým obrazom podobá na celiakiu, ale nereaguje na striktnú bezlepkovú diétu).

Najčastejšie chyby pri dodržiavaní diéty
Ako sme už niekoľkokrát spomenuli, pre pacienta s celiakiou neexistujú žiadne lieky, jedinou možnou terapiou je celoživotná bezlepková diéta. Je preto potrebné postaviť sa k nej zodpovedne a je naozaj dôležité, aby pacient diétu dodržiaval prísne a vedome či nevedome nerobil chyby.
• „trocha gluténu (lepku) mi neublíži“ – pacient si myslí, že v malých množstvách lepok môže, ale je to omyl, organizmus si to pamätá a takéto vedomé chyby sa môžu prejaviť neskôr v podobe vážnejších zdravotných ťažkostí
• totálna ignorácia bezlepkovej diéty – niektorí pacienti, ktorí nemali žiadne ťažkosti, boli asymptomatickí a celiakiu im diagnostikovali náhodne, odmietajú bezlepkovú diétu, pretože si myslia, že im nič nie je
• zanedbanie kompenzácie potravín obsahujúcich glutén vhodnými potravinami bez gluténu – jednotvárna, nevyvážená strava
• nedostatok vlákniny v strave (obilniny nie sú dostatočne nahradené ovocím, zeleninou a strukovinami alebo špeciálnymi bezlepkovými výrobkami so zvýšeným obsahom vlákniny)
• neinformovanosť – vylúčenie pšenice, ale konzumácia ostatných obilnín a výrobkov obsahujúcich glutén (raž, jačmeň, špalda, bulgur, tritikal, semolina a pod.), konzumácia „zemiakového, ľanového chleba“ v mylnom presvedčení, že taký chlieb nie je vyrobený z lepkových obilnín

1.2 Dispenzárna starostlivosť
Pacient so stanovenou diagnózou celiakie zostáva dispenzarizovaný v odbornej gastroenterologickej ambulancii. V pravidelných intervaloch absolvuje kontrolné sérologické vyšetrenia zamerané na protilátky proti lepku, ktoré sa vyšetrujú spočiatku každé tri až šesť mesiacov, po úprave raz za dva roky, eventuálne podľa stavu pacienta. Mal by sa sledovať stav výživy, dodržiavanie diéty, u detí rast a krvné testy, pacient by mal predovšetkým pravidelne absolvovať základný laboratórny skríning, hlavne krvný obraz, hladinu železa, glykémie, pečeňových testov, pankreatické enzýmy, hladinu celkových bielkovín, albumínu, minerály. Mal by absolvovať endokrinologické vyšetrenie, vyšetrenie hormónov štítnej žľazy, denzitometrické vyšetrenie. Pacient má nárok na preukaz ZŤP a kúpeľnú liečbu.

1.3 Perspektívna terapia celiakie
Ako sme už uviedli, jediná možná liečba celiakie je celoživotná prísna bezlepková diéta. Postupne sa však začína uvažovať o ďalších, nových (možných) alternatívach, ktoré by mohli liečbu celiakie uľahčiť. Sú to napríklad:
• geneticky upravené obilniny, ktoré neobsahujú biologicky aktívne peptidové sekvencie,
• orálna enzýmová terapia, čiže využitie enzýmov, ktoré lyzujú glutén,
• ovplyvnenie absorpcie toxických gliadínových peptidov,
• inhibícia tkanivovej transglutaminázy,
• očkovanie – Lactococcus lactis, ktorý je modifikovaný genetickým inžinierstvom, moduluje imunitnú odpoveď na glutén.

Všetky tieto alternatívy vychádzajú z predpokladu odstránenia antigénnych podnetov zodpovedných za abnormálne imunitné reakcie, ktoré obvykle zamedzí prejavom celiakie.
Jednou z uvedených liečebných alternatív je možnosť pestovania geneticky modifikovaných obilnín, ktoré by obsahovali neimunogénny lepok. Problémom zatiaľ je, že gény kódujúce imunogénne peptidy sú umiestnené v mnohých genetických lokusoch genómu obilniny (napríklad pšenice), pričom tlmenie veľkého množstva génov by znemožnilo životaschopnosť samotnej obilniny.
Ďalšou zaujímavou voľbou pri liečbe celiakie by mohla byť enzýmová terapia, ktorá by umožnila degradáciu gluténu v žalúdku, t. j. ešte skôr, ako by stihol vyvolať imunitnú odpoveď u exponovaného jedinca. V súčasnosti prebieha celý rad štúdií poukazujúcich napríklad na terapeutickú možnosť orálne podávať propylendopeptidázu (PEP) z rodiny enzýmov s unikátnou schopnosťou rozštiepiť 33-aminokyselinové gliadínové peptidy v miestach aminokyseliny prolínu, odolávajúcemu proteolytickému štiepeniu. Týmto štiepením vzniknú kratšie peptidy, ktoré nie sú imunogénne, a teda sú pre celiatikov neškodné. Výhoda týchto enzýmov spočíva v tom, že ich účinok môže byť obmedzený dĺžkou reťazca substrátu (gliadínu) a skutočnosťou, že reagujú v pomerne neutrálnom pH prostredí tenkého čreva .
Jedným z nich je AN-PEP enzým, získaný z huby Aspergillus niger, ktorý za určitých podmienok pri kyslom pH rozkladá gliadín lepok. Predpokladá sa, že najefektívnejší je len vtedy, keď sa lepok nachádza ešte v žalúdku. Výsledky nedávnych štúdií potvrdzujú, že AN-PEP výrazne zlepšuje odbúravanie lepku v žalúdku bez zvýšenia kalorickej hodnoty stravy.
Ďalším enzýmom je ALV-003, získaný z baktérií Alvine pharmaceuticals. Ide o kombináciu dvoch enzýmov, proteáz, ktoré „rozsekávajú“ lepok na menšie časti, a tým znižujú jeho imunogénne vlastnosti. V prípade tohto enzýmu sa odporúča konzumovať ho pred expozíciou lepkom alebo počas nej.
Ďalšími štúdiami je objavenie oktapeptidového inhibítora paracelulárnej priepustnosti (AT – 1001), ktorého štruktúra je odvodená od zonula ocludens toxinu, založeného na blokáde prechodu lepku cez sliznicu tenkého čreva. Pomocou takzvaného antizonulínu sa blokuje zonulín, bielkovina, ktorá slúži ako „vrátnik“ v stene tenkého čreva. Otvára medzibunkové priestory, čím umožňuje prechod rôznych alergénov, v našom prípade lepku, cez sliznicu tenkého čreva, čím lepok spúšťa (aktivuje) imunitnú reakciu typickú pre rozvoj celiakie. Štúdie dokázali, že po konzumácii definovaného množstva lepku bola hladina zonulínu u celiatikov podstatne vyššia.
Nevýhodou enzymatických preparátov a ich efektívneho využitia je však skutočnosť, že zatiaľ sú využiteľné len pri malom množstve gluténu a pri konzumácii bežnej stravy obsahujúcej lepok nie je enzymoterapia zatiaľ plne účinná. Napriek tomu, že výsledky výskumov väčšiny týchto nových doplnkových terapií celiakie nie sú ešte definitívne, už teraz možno konštatovať, že nenahradia úplne zlatý štandard – bezlepkovú diétu. Napríklad spomenuté enzýmy, môžu iba zmierniť dôsledky niekoľkých skonzumovaných gramov lepku naraz. Priemerná strava neceliatika obsahuje 10 – 50 g lepku/deň. U celiatika sa odhaduje asi 5 mg/deň, ktoré prijme prostredníctvom stopového množstva lepku v bezlepkových výrobkoch a sekundárnou kontamináciou. Nemožno teda predpokladať, že celiatik bude môcť po „tabletke“ konzumovať ľubovoľné množstvo lepku, ale výrazne sa tak bude môcť zvýšiť príjem skonzumovaného lepku počas dňa u celiatika, pre ktorého to môže zmierniť tlak sekundárnej kontaminácie. Jednoznačne sa tým môže zvýšiť kvalita života celiatika.
Nemenej zaujímavé pri liečbe celiakie sa môže v budúcnosti javiť využitie cytokínov a chemokínov. Ide pritom predovšetkým o blokáciu cytokínov INF-γ a TNF-α, ktoré sa uplatňujú pri atrofii črevnej sliznice. Anti-INF-γ pôsobí preventívne pred poškodením zdravej črevnej sliznice pri expozícii zápalovými cytokínmi uvoľňovanými špecifickými gliadínovými T-bunkovými líniami. Ďalej sa v štúdiách využívajú blokátory IL-15, podporujúce stimuláciu a proliferáciu cytotoxických T-lymfocytov, ktoré indikujú apoptózu epitelu, a tým vývoj refraktérnej celiakie a jej prípadnej malígnej transformácie.
Všetky tieto a ďalšie možnosti terapie celiakie sú v štádiu rozpracovania a zatiaľ nie sú v klinickej praxi bežne využiteľné v takom rozsahu, ako je prísna bezlepková diéta.

1.4 Skríning celiakie
Pre vysokú prevalenciu je celiakia jedným z najčastejších ochorení tráviaceho ústrojenstva. Vysoký výskyt iných ako klasických foriem celiakie a veľké riziká spojené s neskorou diagnostikou a terapiou, ktoré sa prejavujú vo forme pridružených autoimunitných ochorení a ich závažných komplikácií, si vyžadujú zavedenie cieleného skríningu celiakie.
O prínose celoplošného skríningu sa v lekárskej praxi diskutuje už pomerne dlho. Neexistujú dostatočné štúdie, ktoré by sa zaoberali formou randomizovanej štúdie liečby celiakie u ľudí diagnostikovaných pomocou skríningu alebo dlhodobým sledovaním veľkej skupiny ľudí diagnostikovaných skríningom, dosiaľ neliečených. Zdá sa, že existuje rovnováha medzi názormi na možný prospech a nevýhody liečby. Na základe vedomostí, ktoré o celiakii máme, by liečba takýchto pacientov mohla zlepšiť celkový pocit zdravia, chrániť ich pred nutričným deficitom, ale aj pred možnosťou prejavov intestinálnej neoplazie(78).
Na druhej strane odborníci uvádzajú, že ak nebudú k dispozícii údaje z prospektívnych štúdií, ktoré preskúmajú prirodzený priebeh ochorenia, a odpoveď na liečbu u ľudí s celiakiou bez symptómov, nebudú navrhnuté ani odporúčania pre skríning. Napriek tomu sú skupiny pacientov, ktorým sa skríning na celiakiu odporúča, v literatúre sa stretávame s pojmom „intenzívne vyhľadávanie“ chorých na celiakiu. Vysoký výskyt iných foriem než klasickej formy celiakie a významné riziká spojené s oneskorenou diagnostikou a liečbou vyžadujú zavedenie cieleného skríningu celiakie. Ide o pacientov I. skupiny so symptómami z gastrointestinálneho traktu aj mimo gastrointestinálneho traktu. Ďalej sú to pacienti asymptomatickí, s najčastejšími ochoreniami asociovanými s celiakiou a prvostupňoví príbuzní pacientov s celiakiou.
V Českej republike bol v roku 2011 vydaný metodický pokyn na uskutočňovanie skríningu celiakie. U osôb indikovaných na skríning sa odporúča dvojstupňové vyšetrenie. V prvom stupni sa stanovujú sérové autoprotilátky, pričom pri ich pozitivite sa indikuje druhý stupeň skríningu, t. j. endoskopicky uskutočnená biopsia sliznice z abrálneho duodéna. Na cielený skríning sú vybraté osoby z definovaných skupín, konzumujúcich stravu s obsahom lepku (rizikové osoby a skupiny, osoby s podozrivými príznakmi a osoby s pridruženými autoimunitnými chorobami).

1.5 Tehotenstvo, dojčenie a celiakia
Jedným z mimočrevných prejavov celiakie môže byť aj neplodnosť, problém otehotnieť a vyššia náchylnosť na potraty. Ide o prípady nezistenej celiakie a nedodržiavanej bezlepkovej diéty. Počas tehotenstva je dôležité zabezpečiť, aby žena prijímala vyváženú stravu. Predovšetkým treba dbať na dostatočný príjem živín pre správny rast a vývoj plodu, dostatočný prívod Ca, Fe a vlákniny, zvýšeného príjmu vitamínov a ďalších minerálnych látok. Jednorazové porušenie bezlepkovej diéty nepredstavuje problém a nie je nebezpečné pre plod, avšak dlhodobá konzumácia lepku môže vývoj plodu sekundárne ovplyvniť, a to tým, že v dôsledku pôsobenia lepku dochádza k poškodeniu sliznice tenkého čreva, a teda aj k poruche vstrebávania živín nevyhnutných pre správny vývoj plodu. Tehotné ženy celiatičky majú vyšší sklon k málokrvnosti, z toho dôvodu je potrebné zabezpečiť stravu a jej doplnky bohaté na železo.
Podľa súčasných odporúčaní ESPGHAN sa má lepok zaviesť do stravy dieťaťa od 17. do 27. týždňa jeho života, pričom je potrebné zdôrazniť, že musí ísť o minimálne množstvá lepku. Nie je vhodné dojča zaťažiť vysokou dávkou gluténu.
Zo štúdií efektu dojčenia bolo zistené, že ak je lepok podaný deťom, ktoré sú v tom čase dojčené, vedie to k výraznému zníženiu počtu pacientov s celiakiou. Ak je lepok pridaný do detskej výživy v prvých 3 mesiacoch života, dochádza v tejto skupine až k päťnásobnému zvýšeniu počtu pacientov s celiakiou v porovnaní so skupinou, ktorá prvýkrát prijme lepok medzi 4. a 6. mesiacom veku. Ak je lepok pridaný až v siedmom mesiaci a neskôr, v tejto skupine je zvýšené riziko celiakie.
Platí zásada, že dlhé dojčenie má v každom prípade priaznivý vplyv na zdravie dieťaťa. Odporúča sa dojčiť do jedného roku života dieťaťa, a to hlavne v rodinách, kde sa vyskytuje pacient s celiakiou.

Celiakia – od symptómov k diagnóze a terapii

Kniha, Celiakia – od symptómov k diagnóze a terapii, zahŕňa už známe, no aj nové poznatky o celiakii a bezlepkovej diéte. Samostatná časť je venovaná výsledkom z vlastnej klinickej praxe autorov, a odporúčaným postupom pri diagnostike. Začiatočníkov do problematiky uvedie a pokročilým prinesie novšie poznatky. Je určená pediatrom, detským gastroenterológom, všeobecným lekárom a gastroenterológom pre dospelých, ale aj ich pacientom a širokej verejnosti.

www.amedi.sk