Bezlepková diéta (GFD) je stále jedinou efektívnou liečbou celiakie (CD), Neceliakálnej gluténovej intolerancie a IgE- mediovanej alergie na pšenicu. O čom sa však v poslednej dobe často diskutuje je fakt že GFD môže viesť ku karencii vlákniny, bielkovín, železa (Fe), zinku (Zn), vitamínov B12, B6 a kyseliny listovej. Častejší je výskyt porúch kostného metabolizmu pre deficit vápnika (Ca), fosforu (P) či vitamínu D, ktoré u celiatika môžu súvisieť so sekundárnou laktózovou intoleranciou a neadekvátnymi diétnymi opatreniami, eventuálne neskoršou diagnostikou CD a následne aj nastavením sa na liečbu. Prevenciou deficitu vyššie spomínaných mikronutrientov je zaradenie niektorých vybraných prirodzene bezlepkových potravín do bežného jedálnička (Tab. 1).
CD bola tradične asociovaná so zníženou telesnou hmotnosťou až podvýživou. Za posledné roky sa však objavilo množstvo údajov z viacerých epidemiologických štúdií, ktoré poukazujú na možnosť zvyšujúceho sa výskytu nadváhy až obezity u pacientov s CD či už v čase diagnostiky, alebo po nastavení sa na GFD. Vzostup počtu celiatikov s nadváhou/obezitou v čase diagnostiky môže súvisieť s aktívnym skríningom príbuzných pacientov, včasnejšou diagnostikou, so zvyšujúcim sa počtom asymptomatických pacientov a pacientov s extraintestinálnymi prejavmi. Zohrávať úlohu môže aj eventuálny kompenzačný mechanizmus nepoškodených častí sliznice tenkého čreva pred samotnou diagnostikou, o ktorú sa opiera kompenzačná hypotéza. Ďalším faktorom v rámci kompenzačných hypotéz na základe ktorého možno vysvetliť nárast BMI na GFD u celiatikov, je úprava funkcií zregenerovanej sliznice tenkého čreva, čo možno prirovnať k ,,JO- JO efektu,, organizmu. Vzostup počtu obéznych, ako aj s tým súvisiace riziko kardiovaskulárnych ochorení, ischemickej choroby srdca, koronárneho ochorenia, alebo nealkoholovej steatózy pečene u ľudí na GFD, môže byť z časti dôsledkom vyššieho obsahu jednoduchých sacharidov, funkčného škrobu a saturovaných tukov, nižšieho obsahu bielkovín, vlákniny a celkovo vyššieho glykemického indexu (GI) v bezlepkových výrobkoch (BV). Samotný príjem tukov a sacharidov nie je u celiatikov obmedzený. Závisí od tolerancie pacienta pričom by v zmysle zásad racionálnej výživy nemal prekročiť hranicu odporúčaných výživových dávok (OVD) pre tieto živiny.
Pri orientácii optimálneho výberu potravín napomáhajú rôzne grafické pomôcky. Jednou z nich je potravinová pyramída. Podľa jej názorného grafického zobrazenia sa potraviny delia do piatich skupín. Potravinová pyramída určuje optimálny podiel jednotlivých živín a potravín v jedálnom lístku.
Bezlepková potravinová pyramída má päť stupňov (prvý najvyšší, piaty najnižší). Ukazuje, z čoho by sa mala skladať vyvážená, zdravá bezlepková strava, t. j. mala by obsahovať dostatok ovocia, zeleniny a bezlepkových obilnín, umiernené množstvo živočíšnych produktov, málo tukov a predovšetkým cukrov.
Prvý stupeň – nápoje (pitný režim) a dostatočná fyzická aktivita.
Základ bezlepkovej pyramídy tvoria nápoje. Denne sa odporúča vypiť minimálne 1,5 až 2 l tekutín (voda, nesladené čaje, riedené zeleninové a ovocné šťavy). Nakoľko je každý z nás originál, optimálny príjem tekutín si vieme vypočítať jednoduchým vzorcom : 0, 35 l/10 kg. 70 kg človek by tak mal vypiť cca 2,5 l tekutín/deň. S mierou sa povoľujú aj nápoje s obsahom kofeínu, ako sú káva alebo zelený a čierny čaj. V prípade kofeínových nápojov však treba myslieť na to, že predovšetkým káva dehydratuje, preto ku každej šálke kávy je vhodný pohár vody navyše.
Optimálna fyzická aktivita by mala byť 30 – 60 min./deň, najlepšie aeróbneho charakteru (chôdza, beh, bicykel, plávanie…) Vďaka fyzickej aktivite si šetríme svalovú hmotu, ktorá nám zase zvyšuje bazálny výdaj energie (energia potrebná na bežné denné činnosti). Rýchlejší metabolizmus = lepšie spaľovanie živín a menšie ukladanie tukov do tukových zásob, eventuálne v podobe rizikového tuku v okolí vnútorných orgánov (viscerálny tuk), ktorý ako ,,metabolicky aktívny orgán,, predstavuje riziko množstva zdravotných komplikácií.
Druhý stupeň – zelenina, ovocie, zdravé tuky, celozrnný bezlepkový chlieb a obilninové výrobky z povolených druhov obilnín.
V prípade zeleniny a ovocia platí pravidlo „5x/deň“ – 2 porcie ovocia a 3 porcie zeleniny, najlepšie čerstvých a sezónnych druhov. Za 1 porciu sa považuje napr. jedno stredne veľké jablko (120 g), alebo 200 ml ovocnej či zeleninovej šťavy. Nakoľko bezlepková diéta je chudobnejšia o vlákninu je potrebné ju dostatočne nahradiť a doplniť napr. tak, že sa môže pridať o porciu až dve zeleniny navyše. Vždy dávame prednosť zelenine pred ovocím, nakoľko väčšina druhov ovocia je bohatá na fruktózu, ovocný cukor, ktorý vo väčších množstvách výrazne zvyšuje denný energetický príjem a nakoľko sa metabolizuje v pečeni, vo veľkom množstve môže predstavovať riziko vzniku nealkoholovej steatózy (stukovatenie) pečene . V niektorých druhoch ovocia sa ho nachádza viac, v iných menej, ale všeobecne vytvára sladkú chuť ovocia. Záleží vždy od množstva, ktoré sa skonzumuje, hlavne jednorázovo. Pozor preto na nadmernú konzumáciu populárnych smoothies. Kým normálne zjeme jeden pomaranč, jeden banán, jedno jablko, v smootie si túto fruktózovú bombu doprajeme naraz. V zelenine a ovocí je fruktóza zmiešaná s vlákninou, vitamínmi, minerálmi, enzýmami, antioxidantmi a fytonutrientmi, z ktorých všetky pomáhajú zmierniť negatívne metabolické vplyvy fruktózy. Ak prijmeme fruktózu iba zo zeleniny alebo ovocia, skonzumujeme v priemere asi 15 g fruktózy/deň. Fruktózu však prijímame aj v podobe nebezpečného kukuričného sirupu s vysokým obsahom fruktózy, ktorý sa pre svoju výbornú sladivosť a ekonomickú nenáročnosť využíva pri výrobe sladených nealkoholických nápojov, cukroviniek, slaných snackov a hotových polotovarov. Jeho častú konzumáciu môžeme označiť za ,,toxickú,,. Okrem vlákniny je ovocie a zelenina bohatá na vitamíny, minerálne látky, stopové prvky a antioxidanty.
Tuky a oleje obsahujú esenciálne mastné kyseliny a vitamíny rozpustné v tukoch (D, E, K, A). Najzdravšie sú rastlinné tuky, ako extra panenský olivový olej, vhodný predovšetkým na studenú kuchyňu. Oleje z jadier, napr. repkový, alebo slnečnicový. Denne odporúčame 3 porcie po 10 g, nakoľko treba myslieť aj na tuky skryté, ktoré sa nachádzajú v potravinách a nie sú voľným okom viditeľné.
Ako prílohu ku každému hlavnému jedlu sa doporučuje bezlepková žemľa alebo chlieb, pričom vždy sa presadzujú celozrnné varianty. Ryža (vhodnou alternatívou je celozrnná, prípadne nelúpaná, ktorá je bohatá na vlákninu) a rovnako tak celozrnné cestoviny, prípadne kombinácia klasických bezlepkových s bezlepkovými celozrnnými cestovinami, zemiaky, alebo bataty. Sladké zemiaky, alebo bataty sú výbornou voľbou hlavne kvôli vyššiemu obsahu vitamínov a minerálov ale aj vyššiemu obsahu vlákniny. Obilniny a teda aj vlákninu dopĺňame tiež nesladenými a nepraženými bezlepkovými vločkami a müsli. V prípade bezlepkových ovsených vločiek nezabúdajte na maximálne prípustné denné množstvá – dospelí 50 g/deň, deti 25g/deň. Obilninové výrobky obsahujú veľké množstvo sacharidov a vlákniny. Dodávajú energiu, ktorú telo dokáže ľahko zužitkovať. Nesmierne dôležité je uvedomiť si, že nie je sacharid ako sacharid… resp. že presadzovať by sme mali vždy zložené sacharidy (polysacharidy) s nižším glykemickým indexom (GI). Sem patria potraviny s vyšším obsahom vlákniny (celozrnné, plnozrnné, obohatené o vlákninu…) Jednoduché sacharidy – cukry s vyšším GI by mali tvoriť len max. 10% denného energetického príjmu (DEP) zo sacharidov, čo je cca 30 – 50 g/deň. Jedna 100 g mliečna čokoláda ich pritom obsahuje hneď 50 g. Každé hlavné jedlo by malo obsahovať potravinu z tejto skupiny, takže min. 3 porcie denne. Jedna porcia predstavuje cca 80 – 100 g bezlepkového chleba (presadzovať celozrnný) , cca 200 g zemiakov (lepšia verzia bataty), cca 100 g bezlepkových cestovín (kombinovať s celozrnnými bezlepkovými cestovinami).
Sladké keksíky, müsli tyčinky alebo slané bezlepkové snacky nepatria do tejto skupiny, ale medzi sladkosti práve pre vysoký obsah jednoduchých sacharidov s vysokým glykemickým indexom.
Tretí stupeň – mäso, ryby, vajcia, strukoviny.
Mäso, ryby a vajcia obsahujú bielkoviny, tuky, minerálne látky a vitamíny B skupiny. Do tejto skupiny patria aj strukoviny, ako napr. fazuľa, šošovica, hrach a cícer, keďže okrem sacharidov obsahujú aj veľmi veľa rastlinných bielkovín. Denne odporúčame konzumovať pestrú porciu mäsa alebo rýb (cca 100 – 120 g) a ako alternatívu 2 krát do týždňa strukoviny (cca 60 g). Za najzdravšie sa považujú chudé hovädzie mäso, teľacie, divina, hydina a ryby. Vajcia by sa mali jesť max. 2 – 3 krát týždenne. Pozor však na častú konzumáciu červeného mäsa, ktorá sa spája s vyšším rizikom kolorektálneho karcinómu. Vhodné je preto presadzovať hydinu, predovšetkým kvalitné morčacie, králičie, alebo teľacie mäso. Pokiaľ máte možnosť, zabezpečte si určite potraviny z domácich zdrojov, alebo tunajších fariem.
Štvrtý stupeň – mlieko a mliečne výrobky.
Mlieko a mliečne výrobky ako jogurt, tvaroh a syr obsahujú bielkoviny, tuky, kalcium a vitamíny. Vhodné je konzumovať dve porcie po cca 120 g denne podľa možnosti so zníženým obsahom tuku. Určite však nie je vhodné presadzovať len nízkotučné mlieko a mliečne výrobky, nakoľko tieto sú okrem tuku zbavené aj vitamínov v tukoch rozpustných (vit. D, E, K, A) a navyše sú tieto výrobky paradoxne bohatšie na nežiaduce jednoduché sacharidy. Pri syroch sledujte obsah tuku v sušine. V rámci racionálneho stravovania ale aj redukčných diét sú vždy vhodnejšie syry s max. 30 % tuku v sušine. V prípade, že trpíte aj laktózovou intoleranciou, postupujte rovnako, len samozrejme pri bezlaktózových výrobkoch.
Piaty stupeň – živočíšne tuky a sladkosti.
Živočíšne tuky (napr. maslo) by sa mali konzumovať s mierou. Je potrebné dbať na skryté tuky napr. v klobáske, rôznych cukrárenských krémoch a sladkostiach. Sladkosti, slané snacky a sladené nápoje by sa mali konzumovať čo najmenej a iba v malých množstvách, pričom s cukrom je potrebné zaobchádzať extra šetrne, ako je už spomenuté vyššie.
Potravinová pyramída nám podáva všeobecné odporúčania racionálneho stravovania pre človeka zdravého s normálnou telesnou hmotnosťou. Skutočný denný energetický príjem ako aj podiel jednotlivých živín, potravinových skupín je závislý na veku, pohlaví, celkovom stave organizmu, prítomných zdravotných komplikáciách, fyzickej aktivite počas dňa, nameraných hodnotách kľudového energetického výdaja energie REE (odráža metabolické nároky organizmu a hovorí nám o energetických potrebách organizmu pri bežnom fyzickom pohybe) a množstve iných faktorov na základe ktorých sa môže stanoviť jeden z modulov potravinovej pyramídy prispôsobený požiadavkám daného organizmu (Tab. 2). Stravovací plán je vysoko individuálna záležitosť a preto je nevyhnutná spolupráca s dietológom/kvalifikovaným nutričným terapeutom. Edukácia novo diagnostikovaných celiatikov v oblasti samotnej GFD, ale tiež udržiavania si telesnej hmotnosti a racionálneho stravovania s cieľom zabránenia karencie niektorých mikro a makro nutrientov ako aj prevencie zvyšovania BMI indexu na GFD by mala byť súčasťou každého dietologického poradenstva so zameraním sa na preferenciu prirodzene bezlepkových potravín a surovín a sledovania zloženia hotových BV.
Ing. Jarmila Kabátová
Odborná detská ambulancia s.r.o., Piešťany
Gastroentero- Hepatologické centrum THALION, Bratislava
ENDOCORP s.r.o. , Trnava
Článok podlieha autorským právam.
