História celiakie je veľmi dlhá a tak vzniká otázka či treba o tomto ochorení hovoriť. Ja sa týmto ochorením zaoberám vyše 40 rokov ako lekárka – gastroenterologička, ale aj ako najbližšia príbuzná troch celiatikov a celiatička v jednej osobe a ukazuje sa, že o celiakii treba hovoriť stále a viac. Jednak pacientov s celiakiou jednoznačne pribúda, jednak nedostatočnou informovanosťou je snaha priradiť ku celiakii na jednu úroveň rôzne iné intolerancie a často aj zdanlivé neznášanlivosti lepku. V ambulancii mám pacientov, ktorí mali diagnostikovanú celiakiu v ranom detstve (a chuť pšeničných výrobkov ani nepoznajú), ale aj takých, ktorým bolo ochorenie zistené v strednom alebo aj vyššom veku a museli sa s touto skutočnosťou vyrovnať. Práve pre široké spektrum pacientov s celiakiou (teda od tých novozistených, ktorí o ochorení nevedia nič, po tých skúsených, ktorí vedia všetko a žijú naplno aj bez lepku) je dôležité raz za čas zhrnúť aktuálne vedomosti o celiakii.
Celiakia je autoimunitné ochorenie na vzniku ktorého sa podieľa genetický (vrodený) faktor a faktory vonkajšieho prostredia, z ktorých najsilnejším je glutén (lepok). Jedná sa o imunitnú reakciu na glutén, ktorý sa nachádza v obilných zrnách pšenice, raže aj jačmeňa. V tomto smere je najdiskutovanejšou otázkou úloha ovsa, ktorý u novodiagnostikovaných celiatikov tiež neodporúčame. Genetická predispozícia je daná predovšetkým existenciou génu HLA DQ2 a /alebo DQ8, ale samotná existencia HLA DQ2, ev. HLA DQ8 ešte neznamená že pacient celiakiu má, pretože 35-40% zdravých ľudí má pozitívny HLA DQ2 alebo 8, na celiakiu však ochorie len 1% populácie. Čo sa týka dojčenia, podľa posledných výskumov dojčene vznik celiakie neovplyvňuje. Veľmi diskutovaná je otázka vhodného času zavádzania lepku do stravy. Ani tu nie sú názory odborníkov jednotné. Sumarizáciou všetkých poznatkov EPSGHAN (Európska spoločnosť pre pediatrickú gastroenterológiu, hepatológiu a nutríciu) odporúča zavedenie malého množstva gluténu medzi 4. a 12.mesiacom života. Veľa autorov stále odporúča pridať malé množstvo lepku v období po ukončení 4.mesiaca života do ukončenia 7. mesiaca života. Ďalšími rizikovými faktormi je rotavírusová infekcia u detí a Campylobacterová infekcia u dospelých. Vakcinácia proti rotavírusovej infekcii sa považuje za ochranný faktor pred vznikom celiakie. Spúšťacím momentom na manifestáciu celiakie môže byť tehotenstvo, pôrod, dojčenie, úraz, infekčná choroba a podobne.
Celosvetovo sa udáva prevalencia (výskyt) celiake 1%, s určitými rozdielmi v niektorých krajinách. Celkove prevalencia celiakie stúpla za posledných 15-20 rokov približne dvakrát. Dôležitá je vedomosť, že výskyt celiakie je u prvostupňových príbuzných 10-15%, preto u týchto jedincov treba aktívne po celiakii pátrať.
Aj keď ochorenie prvotne postihuje tenké črevo, klinická manifestácia je veľmi široká. Prejavuje sa nielen črevnými, ale aj mimočrevnými prejavmi, pritom ochorenie sa môže ukázať v ktoromkoľvek veku.
Črevné prejavy ako hnačka, nafukovanie, bolesť brucha, u detí neprospievanie, spomalený rast. Následkom môže byť porucha výživy a nedostatok vitamínov a minerálov. Paradoxne jediným prejavom môže byť zápcha.
Mimočrevné prejavy závisia od konkrétneho orgánového poškodenia. Až 62% dospelých celiatikov má mimočrevné prejavy v čase stanovenia diagnózy. Práve poznanie mimočrevých prejavov nám umožní celiakiu rozpoznať včas, preto by mali byť o nich informovaní nielen zdravotníci ale aj všeobecná verejnosť.
Neurologické prejavy má 6-42% neliečených celiatikov. Najčastejšie sa popisuje tzv. gluténová ataxia, ktorá sa prejavuje hlavne neobratnými pohybmi a problémami s rovnováhou. Včasná diagnóza celiakie tak môže viesť k úprave. Medzi neurologické prejavy patria aj bolesti hlavy, poškodenie periférnych nervov a zápal mozgových ciev.
Psychiatrické prejavy sú asi u 24% novodiagnostikovaných dospelých. V popredí sú depresie, úzkosti a neodôvodnené pocity strachu.
Zníženie kostnej hustoty až osteoporózu má väčšina hlavne neskoro diagnostikovaných celiatikov. Postihnuté bývajú aj svaly, úpony a kĺby. Bolesti kĺbov sa popisujú až u 30% celiatikov.
U celiatikov sa častejšie vyskytuje poškodenie srdcového svalu a to či už zápalom, alebo autoimunitným mechanizmom.
Z pľúcnych ochorení sa dáva celiakia do súvislosti s pľúcnou hemosiderózou, z ochorení obličiek s IgA nefropatiou.
Najčastejším ochorením žliaz s vnútornou sekréciou u celiatikov je autoimunitný zápal štítnej žľazy. Aj pri diagnóze cukrovky liečenej inzulínom treba myslieť na možnosť súčasnej celiakie. U oboch menovaných ochorení podľa medzinárodných odporúčaní treba po celiakii cielene pátrať. V rámci polyautoimunity sa môže u celiatika prejaviť aj poškodenie nadobličiek (Addisonova choroba).
Celiakia môže byť príčinou porúch menštruácie, neplodnosti, samovoľných potratov aj pôrodných komplikácií. U neliečených mužov niekedy vznikajú nežiadúce hormonálne zmeny a poruchy plodnosti.
Chudokrvnosť je jedným z najčastejších prejavov a to hlavne z nedostatku vstrebávania železa, ale na vzniku sa môže podieľať aj nedostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej. Pri každej chudokrvnosti z neznámej príčiny treba myslieť na celiakiu.
Poškodenie pečene môže byť prechodné (u neliečenej celiakie s úpravou po diéte), alebo aj závažné, pretože spektrum autoimunitných ochorení pečene je v tejto súvislosti široké.
Očné prejavy sa dávajú do súvislosti s poškodením sietnice, šošovky aj dúhovky.
Jediným prejavom celiakie môže byť opakovaný aftózny zápal sliznice dutiny ústnej, ale aj defekty zubnej skloviny.
Kožné prejavy sú rozmanité, často v súvislosti so súčasnou imunitnou poruchou. Charakteristickým prejavom je Dermatitis herpetiformis, ktorá má jasný od gluténu závislý imunitný mechanizmus vzniku.
Všetky menované klinické prejavy často dlho predchádzajú stanoveniu diagnózy.
Poznaním mimočrevných prejavov sa vynára otázka: Možno máte celiakiu a skrýva sa za inú diagnózu.
V diagnostike dospelých podľa medzinárodných odporúčaní pri klinickom podozrení na celiakiu a pozitivite protilátok treba na potvrdenie diagnózy urobiť biopsiu z tenkého čreva (odber vzorky tkaniva). Je to krátke a nebolestivé vyšetrenie, ktoré väčšina pacientov bez problémov zvládne. Keďže sa pri vyšetrení hadička gastroskopu zavádza cez pažerák a žalúdok do dvanástnika (horná časť tenkého čreva) niektorí pacienti, predovšetkým deti výkon horšie tolerujú. Dnešná medicína umožňuje v týchto prípadoch aplikáciu liekov, ktoré celé vyšetrenie uľahčia. Odber histologických vzoriek ktoré majú veľkosť 1 – 2 mm nie je bolestivý.
U detí možno za určitých situácií diagnostiku zjednodušiť nasledovne: Ak dieťa v plnej miere konzumuje lepok a má protilátky proti tkanivovej transglutamináze v triede IgA (anti tTG v IgA) viac ako 10- násobok normy a antiendomyziálne protilátky IgA (AEMA v IgA) z inej vzorky krvi sú pozitívne, netreba robiť enterobiopsiu. Genetické vyšetrenie sa už nevyžaduje.
Liečba
V súčasnosti sa stále za jedinú efektívnu liečbu celiakie považuje striktná bezlepková diéta, teda kompletné vylúčenie pšenice, raže a jačmeňa (a ich výrobkov) zo stravovania. Všeobecne neodporúčame ani výrobky z týchto obilnín ak sú zbavené lepku, lebo vo včasných obdobiach diéty a u citlivých jedincov aj minimálne množstvo lepku môže spustiť alebo znova aktivovať patologický imunitný proces. U klinicky aj laboratórne stabilizovaných jedincov možno po čase tieto výrobky (ak spĺňajú normy Codex alimentarius) povoliť. Veľa odborných štúdií sa zaoberalo aj zaoberá inými možnosťami liečby celiakie ako diétou, ale žiadna nedosiahla také výsledky, aby sa dali uplatniť v praxi.
Roky bola diskutovaná otázka vhodnosti konzumácie ovsa u celiatikov. Podľa Európskej potravinovej spoločnosti je ovos uznávaná obilnina pre obsah betaglukánov, nízky glykemický index, obsah veľkého množstva nenasýtených mastných kyselín, schopnosť znižovať hladinu cholesterolu v krvi, protizápalové účinky, schopnosť redukovať riziko vzniku srdcovocievnych chorôb, obsah vlákniny a podobne. Dnes platí, že celiatici nemôžu vo všeobecnosti konzumovať bežné ovsené produkty dostupné v obchodnej sieti, pretože pri pestovaní a spracovaní ovsa dochádza ku kontaminácii inými obilninami. Stabilizovaní celiatici môžu konzumovať len produkty z ovsa, ktorý je špeciálne pestovaný, spracovaný a skontrolovaný a výrobky z neho sú označené ako bezlepkové.
Výhody bezlepkovej diéty: Pri dodržiavaní bezlepkovej diéty ustúpia ťažkosti, normalizujú sa laboratórne výsledky, reštaurujú sa klky tenkého čreva. Diéta má tiež čiastočný ochranný efekt pred vznikom komplikácií.
Nevýhody bezlepkovej diéty: Bezlepková diéta má negatívny vplyv na kvalitu života pre jej nedostupnosť v niektorých stravovacích zariadeniach, strach z neúmyselnej, nedobrovoľnej kontaminácie lepkom. Pri bezlepkovej diéte častejšie registrujeme vitamínové a minerálové deficity, metabolický syndróm pre vyšší glykemický index a často pri nedostatku vlákniny sa stretávame so zápchou.
Od r. 2006 sú niektoré bezlepkové produkty kategorizované na MZ SR medzi dietetickými potravinami a sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia, pretože bezlepková diéta je pre celiatika liek. Aktuálne sa jedná o 68 bezlepkových surovín a potravín. Prispelo to k dostupnosti ku kvalitným bezlepkovým potravinám a k zlepšeniu zdravotného stavu celiatikov na Slovensku.
Problematikou celiakie sa na odborných podujatiach zaoberá aj Slovenská gastroenterologická spoločnosť, ktorá má od r. 2003 pracovnú skupinu pre celiakiu. Prehľad počtu celiatikov na Slovensku za jednotlivé roky zobrazuje nasledovaná tabuľka:
Štatistika celiakie SR
rok 2004 1: 1792
rok 2008 1: 677
rok 2012 1: 404
rok 2016 1: 305
rok 2019 1: 240
rok 2023 1: 169 ( 32 139 celiatikov)
Z tabuľky vyplýva, že keďže sa medzinárodne udáva výskyt od 1:100 do 1:300 celiatikov, naše výsledky sú blízke týmto číslam.
Zmenilo sa niečo na celiakii?
Ak chceme odpovedať na úvodnú otázku, tak samotné ochorenie celiakia sa nezmenilo, ale zmenilo sa veľmi veľa okolností a poznatkov s ňou súvisiacich. Poznanie týchto faktov a súvislostí nám umožňuje na túto diagnózu myslieť, alebo naopak ju zodpovedne vylúčiť. V diagnostike stále celosvetovo platí u dospelých nutnosť overenia diagnózy histologicky, ale u detí boli medzinárodne prijaté kritériá ktoré umožňujú za určitých okolností biopsiu vylúčiť. Počet celiatikov sa nezvýšil iba zdokonalením vyšetrovacích metód, ale aj všeobecne zvýšeným počtom autoimunitných ochorení medzi ktoré celiakia tiež patrí. Zmenila sa starostlivosť o celiakov tým, že pátrame u nich po sprievodných ochoreniach ako je osteoporóza, ochorenia pečene, ochoreniach štítnej žľazy a iných autoimunitách, ktoré ak sú diagnostikované včas sú ľahšie liečiteľné. Výrazne sa zmenila dostupnosť bezlepkových potravín aj v bežnej potravinovej sieti. Vplyvom nariadení Európskej únie je povinné značenie zloženia potravín, čo je dôležitá informácia aj pre pacientov s celiakiou. Slovenskí celiatici sú podporení našim zdravotným systémom tým, že majú možnosť čiastočného hradenia určitých bezlepkových surovín a potravín zo zdravotného poistenia. Navyše sú dané potraviny prísne kontrolované a vyrobené u primárne bezlepkových a kontrolovaných zdrojov. V praxi u celiatikov, ktorí si kupujú bezlepkové potraviny v bežnej sieti a výsledky poukazujú na chyby v bezlepkovej diéte odporúčame, aby konzumovali len výrobky z kategorizačného zoznamu, kde je zaručená ich čistota.
Pre celiatikov pri konzumácii jedla stále platí: „Dôveruj ale preveruj“, pretože nevedomosť, alebo aj nezodpovednosť pri príprave bezlepkového jedla môže viesť ku zbytočnému poškodeniu zdravia.
MUDr. Božena Pekárková
Vedúca pracovnej skupiny pre celiakiu pri výbore Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti
Tento článok je uverejnený v ročenke BezLepku 2024/2025, ktorú si môžete bezplatne stiahnuť vo formáte PDF na https://www.bezlepku.sk/rocenky-na-stiahnutie/
