Celiakia je celoživotné autoimunitné ochorenie spôsobené stálou netoleranciou lepku (gliadínu, čo je komplex bielkovín, nachádzajúci sa na povrchových častiach obilných zŕn) nachádzajúceho sa v strave, ktorý u dedične predurčených jedincov (ohrození sú najmä rodičia, deti a súrodenci) dokáže ako poškodiť sliznicu tenkého čreva, tak zmeniť odpoveď imunitného systému (táto sa dá inými slovami nazvať aj ako akási forma „rýchlobehu“). Ide teda o výsledok vzájomného pôsobenia vrodenej výbavy a imunologických činiteľov u jedincov s vrodenou náklonnosťou na netolerovanie prolamínov (toto sú v alkohole rozpustné časti lepku) nachádzajúcich sa v pšenici (gliadín), raži (sekalín), jačmeni (hordeín) a aj v ovsi (avenín).
Postihuje približne 1-2% populácie, hoci väčšina pacientov zostáva napriek pokrokom dosiahnutým v poznatkoch o tejto chorobe nediagnostikovaná. Patologická reakcia organizmu na prítomnosť lepku u vrodene predurčeného jedinca vyvolá zápal sliznice tenkého čreva, ktorý následne vedie k zakrpateniu (atrofii) črevných klkov a zväčšeniu (hyperplázií) krýpt (priehlbinky medzi klkmi čreva). Keďže sa jedná o autoimunitné ochorenie, imunitný systém (obranný systém tela proti infekciám) začne napádať zdravé vlastné bunky v tenkom čreve. Imunitný systém pri celiakii mylne rozpozná látky nachádzajúce sa vo vnútri gluténu ako hrozbu a začne ich napádať. Toto vyvolá zápal, ktorý poškodzuje povrch tenkého čreva a narušuje schopnosť tela „vziať“ si živiny z krvi.
Celiakia je jednou z najčastejších chorôb majúca za následok poruchu trávenia (malabsorpciu). Táto porucha vzniká následkom zjedenia gluténu, čo vedie k poškodeniu sliznice tenkého čreva zápalom, ktorý vedie ku strate plochy potrebnej na vstrebávanie živín (následkom poškodenia črevných klkov, ktoré vstrebávajú vitamíny, minerály a iné živiny prijímané stravou), zníženiu tvorby tráviacich enzýmov a následne z toho vyplývajúcej poruchy vstrebávania výživných látok. Ak sa črevné klky poškodia zápalom, nepomôže ani zvýšený príjem živín alebo potravy ako takej. Prejavy ochorenia, ktoré sú rôznorodé, širokého rozsahu a závisia od rozsahu postihnutia čreva, pričom postihnutie hornej časti tenkého čreva nemáva až tak výrazné klinické príznaky, ako postihnutie dolnej časti, resp. postihnutie celého tenkého čreva. Pre uvedené ostáva diagnostika urobená iba na základe príznakov (symptómov) výzvou. Predpokladá sa, že u niektorých pacientov trvajú príznaky až 10 rokov, kým sa dospeje k správnej diagnóze. Tráviace príznaky pacientov s celiakiou sú hnačka, stukovatelá stolica (bledohnedá až šedá, mastná stolica plávajúca a ťažšie zmývateľná z WC misy), plynatosť, nafukovanie, brušný nekomfort, zlé trávenie, nutkanie na zvracanie alebo zvracanie. Celiakia môže mať za následok aj všeobecné („netráviace“) príznaky, ako napr. únava, nechcená strata na hmotnosti, svrbivé kožné vyrážky (dermatitis herpetiformis), môže spôsobiť problémy pri otehotnení (infertilita), nervové poškodenie (neuropatia) a poruchy koordinácie rovnováhy (ataxia). Existuje aj skupina pacientov, ktorí majú atypické príznaky (pozorovať laboratórne iba zvýšenie hodnôt tzv. pečeňových testov alebo pri sonografickom vyšetrení sa nájde stukovatená pečeň) alebo nemajú žiadne ťažkosti. Mimočrevné príznaky vyplývajú z imunologickej reakcie organizmu a patrí sem napr. chudokrvnosť z nedostatku železa, resp. chudokrvnosť vyvolaná nedostatkom vitamínu B12. Taktiež sa pozoruje aj spojenie celiakie s príznakmi kostrovosvalovými, ako sú napr. osteoporóza (rednutie kostí), zlomeniny kostí, svalové kŕče, svalová slabosť, defekty zubnej skloviny; neurologickými, ako napr. šeroslepota, nepríjemné pocity vo svaloch (parestézie), porucha koordinácie telesných pohybov (ataxia) a psychiatrickými, ako je depresia, ustráchanosť, podráždenie. Celiakia môže mať aj vplyv na reprodukciu, kedy sa môže prejaviť ako nedostavenie sa menštruácie (amenorea), neplodnosť žien aj mužov alebo vo forme opakovaných potratov. Herpetiformná dermatitída je považovaná za kožný prejav celiakie. Celkové príznaky vyplývajúce z nedostatku výživných látok sa môžu prejaviť nízkou postavou, stratou na hmotnosti, celkovým neprospievaním, únavou, oneskorenou pubertou a opuchmi. S celiakiou sú jednoznačne spojené aj choroby ako cukrovka (diabetes mellitus) 1. typu, syndróm dráždivého hrubého čreva, autoimunitný zápal štítnej žľazy (autoimunitná tyreoiditída), Crohnova choroba, Sjögrenov syndróm, Downov syndróm, mikroskopický zápal hrubého čreva (mikroskopická kolitída) a reumatologické choroby (napr. reumatoidná artritída).
Doteraz sa predpokladalo, že genetické pozadie a príjem lepku v strave sú nevyhnutné a dostatočné na rozvoj ochorenia. Okrem dôkazov poukazujúcich na to, že nástup celiakie môže nastať aj roky po zavedení lepku do stravy, je ďalším dôkazom (ktorý je v rozpore s týmto predpokladom) nedostatok 100 %- nej zhody medzi „jednovaječnými“ dvojičkami (ktoré majú 100% identický genetický materiál). Preto sa zdá, že zatiaľ čo genetická predispozícia (vrodená náchylnosť) a expozícia lepku sú nevyhnutné, pravdepodobne samé o sebe budú nedostatočné na to aby sa rozvinula celiakia. V poslednej dobe narastajú dôkazy podporujúce hypotézu, že zmeny v zložení a funkcii črevného mikrobiómu (mikróby a ich gény sídliace v našom hrubom čreve) sú spojené s množstvom chronických zápalových ochorení vrátane obezity, cukrovky, zápalového ochorenia čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída a rakoviny hrubého čreva. Vysoko pravdepodobne sa to môže týkať aj vzniku celiakie. Zistilo sa totiž, že črevná priepustnosť (permeabilita) je ďalším prvkom zapojeným do vzniku a vývoja (patogenézy) celiakie, nakoľko „syndróm zvýšenej črevnej priepustnosti“ (tzv. „leaky gut“) môže vyvolať skoré fázy aktivácie imunitného systému.
Črevná výstelka (epitel), tvorí za normálnych okolností oproti vonkajšiemu prostrediu bariéru. Tá je tvorená doslova iba jednou vrstvou epiteliálnych buniek čreva. V prípade zdravého čreva dochádza nielen k vstrebávaniu živín. Zdravé črevo nás chráni aj pred toxínmi a inými „votrelcami“ aj pomocou tesných spojení, ktoré prepojujú črevné bunky a sú súčasťou siete bielkovín. Za normálnych okolností je potrava, ktorá sa dostáva cez tenké črevo natrávená, pričom živiny sa dostávajú do krvného obehu a nestrávený zvyšok putuje ďalej do hrubého čreva. Črevná sliznica teda funguje ako akýsi polopriepustný plot. Umožňuje prechod živinám, zároveň dokáže objaviť potenciálne škodlivé cudzorodé činitele alebo antigény z vonkajšieho prostredia a zabrániť ich pasáži do systémového obehu.
Ak sa črevné spojenia stanú priepustnými, dochádza k strate bariéry medzi vonkajším a vnútorným prostredím. Môže tak dôjsť doslova k nekontrolovanému pohybu rôznych materiálov z vonkajšieho sveta do ľudského tela. Toto ak sa stane u geneticky predisponovaného (náchylného) jedinca, môže mať za následok okrem vyššie spomínaných chorôb aj vznik celiakie.
K tomu, aby takýto stav nastal, prispieva najmä strava chudobná na vlákninu alebo naopak strava bohatá na spracované jedlá (priemyselne vyrábané keksy, chleby, polotovary, predpripravené jedlá…). Oba tieto vyvolávajúce činitele priam útočia na črevnú bariéru a to v podstate hneď z dvoch strán. Na jednej strane útočia tým, že podporujú rast zápalových mikróbov v čreve a na strane druhej, doslova vedia aktívne črevnú bariéru aj odbúravať.
Ukázalo sa, že imunitný systém a mikróby žijúce v našich črevách navzájom neustále na seba pôsobia a ovplyvňujú sa. Zmena v jednom (zloženie črevných mikróbov) môže ovplyvniť druhé (mať za následok vznik zvýšenej črevnej priepustnosti). Pribúdajú dôkazy, ktoré hovoria o tom, že strata slizničnej ochrannej (bariérnej) funkcie v tráviacom trakte, môže podstatne ovplyvniť (zvýšiť) prechod antigénov (cudzorodých látok) a tým pádom mať za následok u geneticky predisponovaných (náchylných) jedincov vznik okrem iných chorôb aj celiakie.
Črevné bunky tvoriace bariéru, imunitný systém a mikróby žijúce v našich črevách navzájom reagujú s cieľom udržať črevnú homeostázu (rovnováhu vnútorného prostredia organizmu). Zmena v tejto rovnováhe (jej narušenie) môže viesť okrem iného aj k vzniku celiakie (samozrejme u geneticky náchylných jedincov a po vystavení lepku).
Okrem zlého zloženia a fungovania mikróbov, ktoré žijú v našich črevách sú najznámejšími „dráždičmi“ črevného povrchu lieky, ako napr. aspirín alebo nesteroidové antiflogistiká (medzi ne patrí napr. ibuprofén). Tieto vedia podobne ako nerovnováha črevných mikróbov (zlý pomer „dobrých“ a zlých“ mikróbov v našich črevách), poškodiť spojenie medzi bunkami a umožniť tak rôznym látkam prejsť cez vzniknuté otvory a následne sa tak dostať do krvného obehu. Podobné zmeny vie navodiť aj alkohol. Relatívnou „výhodou“ u týchto vyvolávateľov (na rozdiel od zlého, nerovnovážneho zloženia mikróbov žijúcich v čreve následkom nesprávnej stravy) je skutočnosť, že po tom ako sa prestanú lieky užívať alebo piť alkohol, dochádza k zlepšeniu zápalu a tým pádom aj k obnoveniu črevných spojení. Samozrejme toto nastane iba za predpokladu, že v črevách prevládajú „zdravé“ mikróby (vylučujúce okrem iného protizápalové látky) a uvedené lieky a alkohol sa nekonzumujú pravidelne.
V súčasnosti je už jasné, že vytvorením správnej črevnej mikrobioty, si vieme vytvoriť tie najlepšie predpoklady pre naše zdravie. Taktiež je pravdepodobné, že za nárastom chronických zápalových ochorení (ktorý posledné roky pozorujeme), môže byť strata rozmanitosti mikróbov žijúcich v našich črevách. Ak stratíme jednu tretinu, nebodaj polovicu z nášho mikrobiómu, je to podľa niektorých vedcov to isté, ako keby sme stratili veľkú súčasť našej genetickej identity. Okrem toho má táto strata aj svoju cenu. Cenu, ktorá vedie k tomu, že imunitný systém už nebude naďalej účinne vykonávať svoje funkcie.
Dnes je už úplne jasné, že diéta má podstatný vplyv a dopad na črevný mikrobióm, na jeho zloženie, na jeho rozmanitosť a na jeho bohatosť (rozmanitosť črevného mikrobiómu je známkou dobrého ako črevného, tak celkového zdravia). Ukázalo sa, že pri dlhodobom prijímaní stravy bohatej na živočíšne bielkoviny a zvieracie tuky dôjde k premnoženiu určitých kmeňov (Bacteroides), kým dlhodobá strava založená skôr na rastlinných potravinách, vedie k pomnoženiu kmeňov iných (Prevotella).
Taktiež sa ukázalo, že viac ako genetika hostiteľa, teda nás ľudí, ovplyvňuje rozmanitosť črevnej mikrobioty zmena životného štýlu. Rastlinná bielkovina (proteín) dokáže zvýšiť rast „protizápalových“ mikróbov, ako sú napríklad Bifidobacterium a Lactobacillus a potlačiť tie škodlivé ako sú Bacteroides fragilis a Clostridium perfringens, ktoré majú za následok vznik syndrómu zvýšenej črevnej priepustnosti. Diéty, ktoré pozostávajú najmä s príjmu zvieracích proteínov ukázali, že podporujú rast „zápalových“ mikróbov, ako sú Bilophila wandsworthia, Alistipes a Bacteroides. Tieto baktérie produkujú toxíny, ako sú napríklad amíny, sulfidy a sekundárne žlčové soli. Amíny spôsobujú intoleranciu na určité potraviny. Hydrogén sulfid sa spája so vznikom ulceróznej kolitídy. Sekundárne žlčové soli sú zase spojené s rakovinou čreva (hrubého aj tenkého), pažeráka, žalúdka, pečene, pankreasu, pečene a žlčových ciest. Nie je preto vôbec prekvapením, že zvýšený príjem zvieracích proteínov má za následok zvýšenú črevnú priepustnosť. Bielkovina zo zvieracej stravy spôsobuje aj to, že črevné baktérie začnú tvoriť trimetylamín N-oxid (TMAO), ktorý je spájaný s vysokým rizikom vzniku srdcovocievnych ochorení, náhlych cievnych mozgových príhod, vyššími hladinami cholesterolu, cukrovkou 2. typu, chronickými obličkovými ochoreniami.
Porucha fungovania črevného mikrobiómu nastane v prípade, že črevným mikróbom chýba rozmanitosť. Pokles počtu druhov vedie k poruchám v oblasti imunity, metabolizmu, hormónov a aj k prejaveniu sa génov (expresii), ktoré by sa pri vhodnej strave neprejavili. Na takýto nesúlad v zložení črevných mikróbov sa používa výraz dysbióza, ktorým sa vlastne označuje strata rovnováhy a súladu v čreve. Poškodenie jednej časti mikróbov môže viesť k strate rozmanitosti, čo následne môže mať za následok rast mikróbov, ktoré tvoria zápalové zmeny. Tu nastáva problém aj zo strany steny čreva, ktorá prestane byť chránená „protizápalovými“ mikróbami. Výsledkom takéhoto procesu je poškodenie tesných spojení, ktoré udržujú črevnú stenu pokope. Dôjde k zvýšeniu priepustnosti čreva (intestinálnej permerabilite) a nastane vznik takzvaného „presakujúceho čreva“ (anglicky „leaky gut“). Táto priepustnosť má za následok to, že do krvného obehu sa môžu dostávať bakteriálne endotoxíny (toxín uvoľnený z bunkovej steny mikroorganizmov a tvorený z lipopolysacharidov), čo môže mať za následok vznik celiakie u geneticky predisponovaných jedincov.
Súčasné dôkazy o zložení črevného mikrobiómu a jeho úlohe ako príčinného spúšťača celiakie sú pozoruhodné. Analýza toho, ako môžu špecifické bakteriálne kmene ovplyvniť zdravie čriev, však dodnes nenašla presné mechanizmy, ktorá zohrávajú kľúčovú úlohu pri vývoji celiakie. V snahe o nájdenie odpovedí prebiehajú v súčasnosti viaceré štúdie.
Záverom možno konštatovať, že aj keď štúdie u pediatrických aj dospelých pacientov s celiakiou naznačujú jasnú súvislosť medzi zmeneným črevným mikrobiómom a celiakiou, konkrétne mikróby zodpovedné za vznik celiakie doposiaľ neboli rozpoznané. Netrpezlivo sa očakávajú údaje z prebiehajúcich štúdií, aby nám pomohli ďalej objasniť túto rozhodujúcu oblasť v prevencii celiakie.
doc. MUDr. Ladislav Kužela, PhD., MPH
gastroenterologická ambulancia
——————————————————————-
Zdravie bez liekov máte na dosah s pomocou črevných mikróbov
Už Hippokrates povedal, že všetky choroby sídlia v črevách. Ľudstvu trvalo viac než 2 400 rokov, kým túto pravdu dokázalo podoprieť faktami. Autori mimoriadne úspešnej knihy Zdravé črevo a trávenie, doc. Ladislav Kužela, PhD. a Zuzana Čižmáriková, PhD, sa v tomto diele podujali prebádať fascinujúce prostredie ľudskej mikrobioty.
Známy gastroenterológ docent Ladislav Kužela prichádza s knižnou novinkou Zdravie bez liekov. V nej nájdete zdravé a chutné recepty a zároveň si upevníte svoje zdravie. Hlavnou témou knihy je ukázať, akú zázračnú moc má nad človekom strava, oprávnene môže konštatovať, že k zdraviu sa dokážeme doslova dobre a chutne prejesť.
Mikroorganizmy v našom čreve ovplyvňujú nielen zdravie našej tráviacej sústavy, ale aj našu imunitu, metabolizmus, výkonnosť, či dokonca psychiku. Od stavu nášho črevného mikrobiómu záleží, či sa u nás prejavia niektoré závažné civilizačné a chronické choroby, obezita, alergie alebo intolerancie. Preto by sme sa mali o svojich črevných „priateľov“ dobre starať a poskytnúť im, čo potrebujú – a to je strava s čo najrozmanitejšou rastlinnou vlákninou.
Mali by sme jesť tak, akoby od toho závisel náš život.
Pretože závisí.
