Bezlepková diéta predstavuje jedinú možnú liečbu celiakie a ochorení asociovaných s lepkom. Vylučujú sa pri nej obilniny, ako je pšenica, jačmeň, raž, kontaminovaný ovos, všetky výrobky z nich a tiež také, ktoré ich obsahujú v stopových množstvách v podobe prídavných látok. Táto diéta však so sebou môže prinášať aj určité nutričné deficity. Ochorenia asociované s lepkom sa môžu vyskytovať aj u pacientov s IBD. Pomerne veľké percento pacientov s IBD však napriek tomu, že nemá diagnostikovanú celiakiu ani iné ochorenie asociované s lepkom, pri dodržiavaní bezlepkovej diéty popisuje úľavu od symptómov. Okrem toho bolo zaznamenaných menej vzplanutí alebo boli tieto vzplanutia miernejšie. Dnes však nie sú k dispozícii žiadne randomizované kontrolované štúdie ani dlhodobé štúdie o bezlepkovej diéte pri IBD. Taktiež nie je jednoduché zistiť, či je zlepšenie symptómov v skutočnosti spôsobené vylúčením gluténu, alebo FODMAP, pretože mnohé potraviny s vysokým FODMAP tiež obsahujú lepok. Otázne je aj to, či za zlepšením stavu pacientov stojí lepok, alebo iná zložka pšenice, napríklad ATI (inhibítor amylázy a trypsínu). Na posúdenie úlohy bezlepkovej diéty pri IBD sa vyžaduje väčší počet prospektívnych randomizovaných štúdií.
Ochorenia asociované s lepkom
Choroby súvisiace s lepkom môžeme pomenovať ako neprimerané reakcie na obilnú bielkovinu − lepok, ktoré sú sprostredkované imunitným systémom. Okrem celiakie je to IgE mediovaná alergia na pšenicu a neceliakálna gluténová senzitivita alebo precitlivenosť na lepok.
IgE mediovaná alergia na pšenicu
Alergia na lepok alebo na iné pšeničné proteíny je neprimeraná imunologická reakcia – ochorenie navodené IgE protilátkami nadväzujúce sa na tzv. epitopy (špeciálne miesta) alergénov. Následne sa spúšťa kaskáda procesov vedúcich k alergickému zápalu a prejavom alergie, ako je:
- nádcha,
- kýchanie,
- opuch sliznice v ústach,
- sčervenanie očí,
- dýchacie ťažkosti,
- svrbenie kože a pod.
Výskyt IgE mediovanej alergie na pšenicu sa pohybuje okolo 2 % celosvetovej populácie. U niektorých pacientov je možná krížová reaktivita IgE s proteínmi iných zŕn ako raž alebo jačmeň. Najčastejšie sú postihnuté pokožka a dýchacie cesty. Pšenica sa predovšetkým v detskom veku považuje za jeden z hlavných alergénov, pričom alergia na pšenicu spravidla ešte pred nástupom do školy vymizne. U dospelých často pozorujeme trvalú alergiu na pšenicu, ktorá sa vyskytuje iba v spojení s telesnou námahou (WDEIA − anafylaxia na pšenicu vyvolaná fyzickou aktivitou), pri ktorej sa môže prechodne objaviť porucha slizničnej bariéry v črevách s následným zvýšením jeho priepustnosti pre alergény pšenice s prienikom do celého organizmu. Pri intenzívnej športovej aktivite sa môžu objaviť až závažné anafylaktické reakcie na pšenicu a v niektorých prípadoch môže byť spojená aj s inými faktormi, ako je napríklad vyššia spotreba aspirínu. Pacientom prekážajú aj najmenšie stopové množstvá danej obilniny. Inou formou alergie na pšenicu je tzv. pekárenská astma, ktorú vyvolávajú a spúšťajú vdychované alergény pšeničnej múky v pracovnom ovzduší. Práve vdýchnutie pšeničnej múky v jej surovej forme je hlavným spúšťačom pekárskej astmy. Taktiež alergická nádcha pri tomto povolaní často nakoniec prejde do astmy. Pacienti s pekárenskou astmou zvyčajne nemajú ťažkosti po konzumácii tepelne spracovanej pšenice alebo výrobkov z nej, ale môžu reagovať po požití výrobkov kontaminovaných surovou pšeničnou múkou.
Diagnostika alergie na pšenicu
Diagnóza alergie na pšenicu, ako aj iných jej klinických prejavov (alergia spojená s požitím pšenice, WDEIA alebo pekárenská astma) je založená na:
- podrobnej klinickej anamnéze,
- fyzikálnom vyšetrení,
- špecifických testoch podľa jednotlivých jej foriem.
Diagnostika IgE alergie − základné testy zahŕňajú vyšetrenie hladín špecifických IgE protilátok na pšenicu v krvi, ako aj vyšetrenie tzv. kožnými prick testami (SPT – skin prick test). Môže sa pristúpiť aj k orálnemu záťažovému testu, ktorý však treba vykonať pod dohľadom vyškolených zdravotníckych pracovníkov v priestoroch umožňujúcich okamžitú resuscitáciu pre možnosť objavenia sa anafylaktickej reakcie. Určenie diagnózy WDEIA je niekedy ťažké, najmä preto, že sa na túto diagnózu nemyslí. Okrem spomenutých vyšetrovacích spôsobov možno realizovať aj záťažový test pri fyzickej aktivite, ktorý spočíva v kontrolovanom príjme pšenice 30 minút pred cvičením na bežiacom páse, ktoré by malo trvať približne 15 – 20 minút.
Diagnostika pekárenskej astmy pozostáva z:
- klinickej manifestácie,
- potvrdenia pozitivity špecifických IgE na pšenicu z krvi,
- pozitivita kožných prick testov,
- bronchprovokačný test s alergénom (ktorý je zlatým štandardom na diagnostiku pekárenskej astmy).
Príznaky
Alergia na pšenicu sa prejavuje predovšetkým v podobe kožných príznakov (svrbenie, podráždenie kože) a reakciou v dýchacích cestách (astma), často bezprostredne po jedle. U detí sú najbežnejšími príznakmi astma, exantém a hnačka. Prejav môže byť aj okamžitý. Pri kontakte so sliznicou sa môžu objaviť afty v ústach, opuchnutý jazyk, hrdlo – tzv. orálny alergický syndróm. Možnými príznakmi však môžu byť aj tráviace ťažkosti objavujúce sa o čosi neskôr. V najhoršom prípade to môže viesť až k anafylaktickému šoku.
Liečba
Jedinou dostupnou terapiou alergie na pšenicu sprostredkovanej IgE je prísne vyhýbanie sa pšenici, teda jej úplná eliminácia z jedálnička, pričom sa zameriavame aj na sledovanie jej stopového množstva v danom pokrme/potravine/výrobku. Z toho dôvodu sú pacienti s touto diagnózou nastavení na bezlepkovú diétu a majú nárok na preskripciu bezlepkových výrobkov podobne ako pacienti s riadne diagnostikovanou celiakiou.
Prevencia WDEIA zahŕňa obmedzenie cvičenia do šiestich hodín po konzumácii pšenice alebo výrobkov obsahujúcich pšenicu. Je vhodné zvážiť aj jej celkové obmedzenie alebo vylúčenie z jedálnička.
V prípade pekárenskej astmy sa jednoznačne odporúča celkové obmedzenie vystavenia pšeničnej múke a zmena povolania.
Pšenica má v potravinárskom priemysle široké využitie a môže teda dôjsť k neúmyselnému vystaveniu jej malým stopám. Z toho dôvodu je v mnohých prípadoch ťažké dosiahnuť prísne vyhýbanie sa pšenici. Sú preto potrebné riešenia, ktoré môžu zmierniť účinky neúmyselného vystavenia pšenici. Jedným z nich je imunoterapia, ktorá je založená na podávaní zvýšeného množstva alergénu s cieľom modulovať imunitný systém a dosiahnuť cez indukciu imunotolerancie elimináciu alergických príznakov.
Neceliakálna gluténová senzitivita alebo citlivosť na lepok/pšenicu (NCGS)
Neceliakálna gluténová senzitivita je stav intolerancie, ktorý nie je podmienený dedičnými ani autoimunitnými faktormi do takej miery, ako je to pri celiakii, ani IgE mediovanými mechanizmami, ako je to pri alergii na pšenicu. Prevalencia je udávaná rôzne a kolíše medzi 0,16 % až 13 % svetovej populácie predovšetkým preto, lebo neexistujú jasné diagnostické biomarkery, ktoré by NCGS jednoznačne diagnostikovali. S autoimunitou sa NCGS spája podstatne menej, ako je to pri celiakii, ale je popisovaná vyššia prevalencia autoimunitnej tyroiditídy a ANA pozitivity, čo svedčí o možnosti autoimunitnej črty pri NCGS. Okrem gluténu sú ďalšími potenciálnymi vinníkmi tohto syndrómu ďalšie zložky pšenice, raže a jačmeňa ako napr. ATI inhibítor amylázy/ trypsínu a fruktany (bohaté na FODMAP), ktoré sú taktiež súčasťou pšenice a iných obilnín. Navyše fermentovateľné oligo- a disacharidy, monosacharidy a polyoly (FODMAP) môžu tiež prispievať k symptomatológii. Z tohto dôvodu termín citlivosť na lepok nemusí byť najvhodnejší, pretože okrem gluténu zrejme zohrávajú dôležitú úlohu aj iné zložky obilnín. Objavili sa aj údaje o tom, že dominantnú úlohu pri spustení NCGS zohrávajú mechanizmy vrodenej imunitnej reakcie, a práve ATI sú schopné aktivovať vrodenú časť imunitného systému pri NCGS. Iné štúdie popisujú prítomnosť určitých zápalových ukazovateľov ako napr. zvýšenú infiltráciu eozinofilov v rektálnej sliznici.
Príznaky
Príznaky sú veľmi podobné ako pri celiakii alebo syndróme dráždivého tračníka – IBS, môže byť súčasný výskyt IBS aj NCGS. Ťažkosti sa zvyčajne objavujú niekoľko hodín alebo dní po požití lepku, resp. pšenice a môžu sa vyskytnúť aj mimočrevné prejavy. Na rozdiel od celiakie sa však pri NCGS nevyvíja závažná malabsorpcia ani malignita. NCGS sa môže objaviť náhle a v akomkoľvek veku. V niektorých prípadoch sa môže objaviť iba prechodne a krátkodobo a po nasadení bezlepkového stravovacieho režimu sa stav opäť zlepší.
Príznaky:
- bolesti brucha spojené s nepríjemným pocitom pálenia v oblasti vstupu do žalúdka, nevoľnosť a zvracanie, nadúvanie, pocit plnosti, znížená činnosť čriev a hnačky
- únava, necitlivosť horných a dolných končatín, svalové kŕče a bolesti kĺbov
- bolesti hlavy, malátnosť, celková nadmerná únava a nechutenstvo, dezorientovanosť, problémy s krvných obehom
- ekzémy, sčervenanie alebo opúchanie jazyka
Diagnostika
Diagnostické biomarkery v súčasnosti chýbajú, a preto je diagnóza NCGS založená na vylúčení IgE mediovanej alergie na pšenicu a celiakie a na eliminačno-expozičnom teste, keďže sa prejavy rýchlo zlepšujú po vylúčení lepkovej stravy a vracajú sa krátko po prechode na bežnú stravu. Po zmiernení príznakov v dôsledku bezlepkovej diéty sa musí diagnóza potvrdiť pomocou dvojito slepého, placebom kontrolovaného (DBPC) cross-over testu s gluténom ako potvrdenie, že príznaky boli spojené s požitím gluténu alebo proteínu súvisiaceho s gluténom. DBPC gluténový test sa považuje za zlatý štandard na diagnostiku NCGS. Prvoradou úlohou v diagnostike je potreba jasnej identifikácie hlavnej spúšťacej zložky NCGS, ktorou nemusí byť len lepok, ale aj iné zložky zŕn ako FODMAP.
Postup pri stanovení diagnózy NCGS
- Klinická a laboratórna diagnostika s cieľom vylúčiť celiakiu a alergiu na pšenicu, pričom pacient musí byť dostatočne zaťažený lepkom. V prípade podozrenia na celiakiu lekár vykoná enterobioptické vyšetrenie. Ak biopsia naznačuje nízku pravdepodobnosť celiakie (Marsh 0 − 1), potom môže lekár pokračovať v nasledujúcich krokoch:
- stanoviť základné príznaky, keď je pacient na diéte obsahujúcej lepok,
- sledovať pacienta na bezlepkovej diéte najmenej šesť týždňov,
- prehodnotiť príznaky.
NCGS je vylúčená v prípade, že sa nepreukázalo symptomatické zlepšenie.
- U pacientov, ktorí reagujú na liečbu – bezlepkovú diétu, a u tých, ktorí už boli nastavení na bezlepkovú diétu pred testovaním a sú ochotní stanoviť definitívnu diagnózu, je potrebná expozícia gluténu. Či by sa záťažová fáza mala robiť s bežným chlebom, alebo akoukoľvek inou potravinou, kde je vylúčená prítomnosť FODMAP, je predmetom diskusie.
Liečba NCGS
K ústupu ťažkostí pri tomto syndróme dochádza po vylúčení alebo v niektorých prípadoch len redukcii množstva gluténu v strave, a preto môžu pacienti s diagnostikovanou NCGS potenciálne ťažiť z dočasnej bezlepkovej stravy. Dočasnej z toho dôvodu, že tento stav sa zdá zatiaľ len dočasný. Zdá sa tiež, že pacientom s NCGS prospieva diéta so zníženým obsahom FODMAP. Veľa sa tiež hovorí o potenciálnej toxicite jednotlivých odrôd pšenice. Je zaujímavé, že staroveká diploidná pšenica, ako je napríklad triticum monococcum ssp. monococcum, na rozdiel od modernej tetraploidnej alebo hexaploidnej pšenice má nižšiu schopnosť aktivácie rôznych imunitných buniek zapojených do porúch súvisiacich s gluténom. Napriek tomu, že klinické štúdie ukázali, že tieto odrody pacienti s celiakiou konzumovať nemôžu, mali by byť bezpečné pre pacientov s NCGS. Nové hybridizované obilniny, ako je napríklad tritordeum, produkt hybridizácie produktu triticum durum, boli tiež navrhnuté ako alternatíva pre pacientov s NCGS z dôvodu nízkej hladiny gliadínu. Technológiou CRISPR/Cas9 bola vyprodukovaná netransgénna pšenica so zníženým množstvom a-gliadínov, čo predstavuje osemdesiatpäťpercentné zníženie imunoreaktivity. Okrem toho, inhibítory amylázy trypsínu (ATI), ktoré sa vyskytujú prirodzene vo väčšine obilnín, môžu prispievať ku klinickým symptómom v NCGS. Keďže nie je zrejmé, ktorá zložka pšenice je hlavným spúšťačom NCGS, pacienti sa nastavujú na bezlepkovú diétu, ktorá je stále aktuálnou účinnou terapeutickou možnosťou NCGS. Pacienti s NCGS nemusia dodržiavať bezlepkovú diétu tak prísne ako pacienti s celiakiou. Po šiestich až ôsmich týždňoch prísneho vylúčenia gluténu pacienti s NCGS veľmi často tolerujú menšie množstvá gluténu. Prahové hodnoty sú však veľmi variabilné a mali by sa hodnotiť a prispôsobovať individuálne.
Všeobecné odporúčania
- NCGS sa môže zvažovať u pacientov s črevnými a/alebo mimočrevnými ťažkosťami súvisiacimi s konzumáciou gluténu, pričom sérologické markery na celiakiu a alergiu na pšenicu sú v norme a pacient je dostatočne zaťažený lepkom.
- Na rozlíšenie celiakie a NCGS je potrebné sérologické vyšetrenie, ďalej biopsia tenkého čreva v čase, keď pacient stále konzumuje lepok, a typizácia HLA-DQ (aby sa vylúčila celiakia, ak je negatívna).
- Diagnóza NCGS je vylúčená u ľudí, u ktorých nedošlo k ústupu ťažkostí po šiestich týždňoch na bezlepkovej diéte.
- Pri NCGS je vo väčšine prípadov postačujúca miernejšia bezlepková diéta ako pri celiakii.
- U pacientov, ktorí vykazujú negatívnu expozíciu gluténu − nereagujú ústupom ťažkostí na bezlepkovej diéte, by sa mali vyšetriť ďalšie možné príčiny symptómov podobných IBS.
- Výskum v budúcnosti by sa mal zamerať na vývoj spoľahlivých biomarkerov, treba tiež preskúmať genetické pozadie, histologické charakteristiky, citlivosť a rizikové faktory NCGS.
Ing. Jarmila Kabátová
Nutričný terapeut
Odborná detská ambulancia s.r.o. , Piešťany
Gastroentero- Hepatologické centrum THALION, Bratislava
EndoCorp s.r.o., Trnava
