Neceliakálna gluténová senzitivita (NCGS) je syndróm charakterizovaný intestinálnymi aj extraintestinálnymi symptómami spojenými so skonzumovaním potravy obsahujúcej glutén u pacientov ktorí nemajú celiakiu alebo alergiu na pšenicu. Je jedným z plejády ochorení vyvolaných lepkom, ktoré ale nemajú rovnakú patogenézu a závažnosť. Je dôležité tieto ochorenia diagnostikovať, navzájom odlíšiť a komplexne liečiť. Základom je najprv stanoviť diagnózu a až následne zahájiť bezlepkovú diétu. Opačný postup vedie ku nesprávnym záverom so zdravotnými následkami.
V posledných rokoch rastie popularita bezlepkovej diéty v Západných krajinách a až 20 % Američanov sa rozhodlo pre bezlepkovú diétu. Táto skutočnosť komplikuje exaktnú diagnostiku ochorení vyvolaných lepkom kam patrí celiakia, dermatitis herpetiformis, gluténová ataxia, alergia na pšenicu a neceliakálna gluténová senzitivita (3). Neceliakálna gluténová senzitivita (NCGS) je syndróm charakterizovaný intestinálnymi aj extraintestinálnymi symptómami spojeným so skonzumovaním potravy obsahujúcej glutén u pacientov ktorí nemajú celiakiu alebo alergiu na pšenicu (4).
Epidemiológia
Prevalencia NCGS nie je známa, pretože veľa pacientov zaháji bezlepkovú diétu z vlastného rozhodnutia, tak údaj o prevalencii varíruje od 0,6 do 6% v Západných krajinách. Je tiež nejasné ako vplývajú genetické a environmentálne faktory na manifestáciu ochorenia. Pomer žien a mužov je 3 – 5,4 : 1.
Patogenéza
Viaceré spúšťače sú rovnaké u NCGS aj celiakie. V úvode sú epitélie tenkého čreva exponované gluténom z potravy, čo vedie k imunitne aj neimunitne mediovanej odpovedi. Zatiaľ čo pri celiakii je zvýšená črevná permeabilita, pri NCGS je znížená črevná permeabilita s rastúcou epiteliálnou bariérou a expresiou tesných junkčných komponent claudínu 4. NCGS je skôr vrodenou ako adaptívnou imunitnou odpoveďou. Vplyv môžu mať aj zmeny črevného mikrobiómu (dysbióza) ktoré spôsobuje konzumácia gluténu. Existujú dôkazy, že NCGS sa vyvíja u jedincov s niektorými genetickými predispozíciami ako je napr. HLA-DR4 a HLA DR2. Okrem gluténu aj iné komponenty potravy sa môžu podieľať na etiopatogenéze NCGS, ako sú inhibítory alfa amylázy/trypsínu, FODMAPS (Fermentabilné Oligo-, Di- Mono – sacharidy A Polyols) a iné krátkoreťazcové fruktanty. Glutén je hlavný iniciálny agens u celiakie a má signifikantnú úlohu u NCGS. Glutén obsahuje veľa imunogénnych zložiek. Gliadín (v alkohole rozpustná frakcia gluténu) podporuje zápalovú odpoveď hlavne v hornom tráviacom trakte (3). Bolo zistené že aj iné negluténové komponenty pšenice hrajú úlohu v patogenéze NCGS (1,3). Tak isto ako u celiakie aj u NCGS črevný mikrobióm, resp. dysbióza môžu vysvetliť črevné aj mimočrevné ťažkosti (3).
Klinický obraz
Symptómy NCGS sa môžu vyvinúť hodiny až dni po požití jedla obsahujúceho glutén a môžu zmiznúť po jeho vyradení zo stravy. Časté symptómy u NCGS sú nafukovanie (87%), bolesť brucha (83%), epigastrická bolesť (52%), hnačka (50%), zápcha (24%). Medzi extraintestinálne prejavy patria chýbanie pocitu zdravia (68%), únava (64%), bolesti hlavy (54%), úzkosť (39%), pocit zahmlenia mysle a ťažkosti pri sústredení (38%). Menej častými symptómami je úbytok telesnej hmotnosti, depresia a kožné vyrážky. Na rozdiel od celiakie nutričné deficiencie napr. železa, vitamínu D a B12 sa u NCGS signifikantne nevyskytujú. Autoimunitné ochorenia sa vyskytujú s NCGS menej často ako u celiakie(3). Spektrum extraintestinálnych manifestácií u NCGS sa rozširuje novými informáciami. Na základe presvedčivých dôkazov NCGS má imunologické pozadie. Selektívna aktivácia vrodenej imunity môže spustiť zápalovú odpoveď NCGS. Nie je celkom jasné, či len gliadín je zodpovedný za vznik autoimunitnej odpovede, alebo sa na vzniku podieľajú aj iné komponenty pšenice ako inhibítory amylázy – trypsínu alebo FODMAPs. NCGS má autoimunitné stigmy, čo môže pomôcť pri diagnostike (2).
Pri ochoreniach súvisiacich s lepkom sú popisované tri hlavné neurologické a psychiatrické manifesteácie: gluténová ataxia, gluténová neuropatia a gluténová encefalopatia. Gluténová ataxia má najsilnejší vzťah k ochoreniam súvisiacim s gluténom. Zahŕňa asi 20% príčin ataxie. Menej ako 10% z týchto pacientov má aj gastrointestinálne prejavy. Bezlepková diéta vedie ku ústupu symptómov a môže zastaviť stratu Purkyňových buniek, preto včasná diagnóza signifikantne upravuje prognózu. Neskoré stanovenie diagnózy môže spôsobiť ireverzibilné poškodenie. Gluténová encefalopatia a neuropatia sú viazané predovšetkým na celiakiu, ale vyskytujú sa aj u NCGS. Bolesti hlavy sú u NCGS časté. Z psychiatrických ochorení depresia a anxiozita sú považované za systémovú manifestáciu NCGS. Existujú kauzistické zdelenia o “gluténovej psychóze“ pri NCGS. Horúcou témou je aj súvislosť gluténu s autizmom, pretože deti s autizmom mávajú častejšie IgG AGA pozitivitu ako zdravé deti, nie sú o tom ale štúdie založené na dôkazoch. 18% pacientov s NCGS má kožné zmeny. Nie je to dermatitis herpetiformis ako u celiakie, ale nedefinované dermatitídy, vyrážky a ekzém. Existujú referencie o spojení NCGS s reumatologickými ochoreniami ako je ankylozujúca spondylitída, systémová skleróza, Raynauldov fenomén, symetrická polyartritída a Sjőgrenov syndróm. Niektorí pacienti s NCGS mávajú bolesti svalov, kĺbov, poruchy citlivosti nôh, únavu a bolesti hlavy, čo môže skrývať fibromyalgiu. Existujú práce ktoré popisujú ústup fibromyalgie pri bezlepkovej diéte. Stále je študovaný vzťah gluténu a dráždivého kolonu, definitívny záver ešte nie je urobený (2,6). Nutričné zhoršenie u NCGS nie je tak jasné ako u celiakie. Anémia sa vyskytuje u NCGS u 15 – 23% pacientov, neexistujú ale kontrolované štúdie (5). Identicky je to u deficitu kyseliny listovej. Výskyt osteopénie podobnej ako u celiakie sa pripisuje zníženému príjmu kalcia pri stravovaní. Pri NCGS sú histologicky minimálne alebo žiadne zápalové zmeny duodenálnej sliznice, ktoré nemôžu viesť ku nutričnému deficitu, skôr samotná bezlepková diéta môže viesť ku nutričnej nerovnováhe.
Diagnostika
1. krok: Vylúčiť celiakiu a alergiu na pšenicu. Pred testovaním má byť pacient na strave obsahujúcej lepok aspoň 6 týždňov. Na vylúčenie alergie na pšenicu treba vyšetriť špecifické IgE a kožný prick test. Na vylúčenie celiakie treba vyšetriť anti tTG IgA, EMA IgA a DGP IgG. U suspektných pacientov je indikovaná gastroskopia s biopsiou duodena, nie je to povinné vyšetrenie pre každého pacienta. Pri výsledku Marsh 0-1 možno urobiť ďalší krok.
2.krok: U pacienta zahájime bezlepkovú diétu v trvaní najmenej 6 týždňov a monitorujeme ústup symptómov.
3.krok: Ak pacient priaznivo reagoval na bezlepkovú diétu, nasleduje znovu zavedenie lepku do stravy v množstve 10 až 15 gramov denne (3). Ak sa jeho ťažkosti vrátia, stanovíme diagnózu neceliakálna gluténová senzitivita. Sú rôzne varianty hodnotenia ústupu a opätovnej manifestácie ťažkostí, včítane podávania placeba. Takéto hodnotenia sú preferované pri klinických skúškach, nie v bežnej praxi. Pri znovu zavedení lepku do stravy sa odporúča v čase sledovanie súčasne podávať stravu bez FODMAP, pretože ich prítomnosť by mohla viesť ku mylnej diagnóze.
Manažment bezlepkovej diéty by mal robiť erudovaný dietológ ev. nutričný poradca, ktorých je na Slovensku nedostatok. Treba varovať pacientov pred neindikovaným konzumovaním bezlepkovej stravy, pretože u zdravých jedincov je lepok dôležitou súčasťou stravovania. Napríklad nedávne výskumy zistili, že konzumácia gluténu je spojená so zníženým rizikom Diabetes mellitus 2. typu a tiež so zníženým rizikom koronárnej choroby srdca (3). Ďalším negatívom bezlepkovej diéty je menej vlákniny a vitamínu B, na to treba pacientov upozorniť. Dlhodobo sa hľadajú alternatívy iných možností liečby pacientov s celiakiou a NCGS. Prebiehajú klinické štúdie s probiotikami, enzýmom Aspergillus niger prolyl endopeptidázou, s modernými kultivarmi pšenice, s použitím stimulácie nervus vagus a s antagonistami CRF (corticotropin releasing factor) na normalizáciu dysregulácie mozgu a čreva. U NCGS je použitie týchto metód perspektívne reálnejšie ako u celiakie, pretože u celiakie je potrebná striktná bezlepková diéta a u niektorých pacientov s NCGS určité malé množstvá lepku sú pacientami tolerované.
Záver
Diagnostikovať NCGS je náročné pre chýbanie špecifických klinických prejavov aj špecifických biomarkerov. AGA – IgG a Zonulín sa síce vyskytujú častejšie, ale stúpajú aj u celiakie. Stanoviť špecifické biomarkery pre NCGS je nevyhnutné z hľadiska diagnostiky, ale aj monitorovania ochorenia a adherencie na diétu. Diagnostický proces NCGS je náročný aj pre pacientov, pre nutnosť dodržiavať bezlepkovú diétu v časti diagnostického procesu, následne potrebou vyvolať nepríjemné ťažkosti znovuzavedením lepku do stravy (3). Napriek tomu, že celá problematika ešte nie je uzavretá, je treba v klinickej praxi na neceliakálnu gluténovú senzitivitu myslieť.
Vysvetlivky
anti tTG IgA – antitransglutamináza v triede IgA
EMA IgA – antiemdomyziálne protilátky v triede IgA
DGP IgG – deaminované gliadínové peptidy v triede IgG
NCGS – neceliakálna gluténová senzitivita
FODMAPS – Fermentabilné Oligo-, Di- Mono- sacharidy A Polyols (cukrové alkoholy)
AGA IgG – antigliadínové protilátky v triede IgG
CRF – corticotropin releasing factor
MUDr. Božena Pekárková
GEA s.r.o., Gastroenterologická ambulancia, Starohájska 2, 917 01 Trnava.
Literatúra
1. Aufiero VR, Fasano A, Mazzarella G. Non-Celiac Sensitivity : How Its Gut Immune Activation and Potential Dietary Management Differ from Celiac Disease. Mol. Nutr. Food Res.2018;62.
2. Losurdo G, Principi M, Iannone A et al.Extra-interinal manifestations of non celiac gluten sensitivity:An expanding paradigm-World Journal Gastroenterol. Apr 14,2018;24(14):1521-1530.
3. Igbinedion SO, Ansari J, Vasikaran A et. Al.Non-celiac gluten sensutuvuty: All wheat attack is not celiac.World J Gastroenterol 2017 October 28;23(40):7201-7210.
4. Catassi C, Elli L, Bonaz B. Diagnsis of Non-Celiac Gluten Sensivitiy(NCGS):The Salerno Experts‘ Criteria.Nutrients 2015;7:4966-4977.
5. Volta U, Bardella MT, Calabró A et al. Study Group for Non-Celiac Gluten Senstivity. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med.2014;12:85.
6. Catassi C, Alaedini A, Bojarski CH et al. The Overlaping Area of Non-Celiac Gluten Sensitivity(NCGS) and Wheat-Sensitive Irritable Bowel Syndrome (IBS): An Update.Nutrients 2017,9 ;1268.
