MUDr. Petr Ornst
Nemusíte mať žiadne iné ťažkosti. Nedostatok železa niekedy býva jediným príznakom celiakie. Vedeli ste, že anémiou sú viac ohrozené dojčené deti než tie na umelej výžive? Hoci zmenou stravy dokážete chýbajúce železo sčasti doplniť, v mnohých prípadoch pomôže iba dlhodobá liečba.
Základné informácie
• Anémia alebo chudokrvnosť sa vyskytuje ako následok krvácania, keď je spojená so stavom ohrozujúcim život, ako dôsledok poruchy krvotvorby a vyzrievania červenej krvinky alebo jej skráteného prežívania.
• Najčastejšou formou anémie je sideropenická anémia spôsobená nedostatkom železa v organizme.
• Malá časť anémií je vrodená, súvisí s geneticky zapríčinenou poruchou vývoja alebo funkcie červených krviniek. Veľmi častá je anémia pri chronických chorobách. Pre niektoré z nich je aj charakteristickým príznakom.
• Existuje aj pojem relatívna anémia, ktorá je spôsobená zväčšením objemu plazmy, napr. v gravidite.
• Odhaduje sa, že na celom svete trpí na anémiu asi 30 % ľudí. S anémiou sa stretáva každý lekár a jej správne zatriedenie vedie rýchlejšie k určeniu diagnózy a možnosti adekvátnej liečby.
• Upozornenie:
Informácie uvedené v článku nenahrádzajú diagnostické vyšetrenie a terapeutický záver ošetrujúceho lekára. Lekárske vyšetrenie poskytuje možnosť presnejšieho stanovenia diagnózy a správnej a bezpečnej liečby. Na zmiernenie príznakov choroby alebo na liečbu choroby, je možné použiť aj niektoré lieky, ktoré boli spomenuté v tomto texte. O vhodnosti použitia lieku je vždy nutné poradiť sa s lekárom alebo s lekárnikom. Užívanie liekov bez konzultácie s lekárom alebo s lekárnikom môže viesť k vážnemu poškodeniu zdravia. Podrobnejšie opísané indikácie a prekážky použitia lieku sú uvedené v príbalovom letáku dostupnom na stránke ŠÚKL, kde je aj informácia pre pacienta o správnom dávkovaní.
Význam železa v organizme
Akú má funkciu?
Železo je štvrtý najrozšírenejší prvok na zemi. Jeho množstvo predstavuje asi 5 % jej hmotnosti. Pri vyslovení slova „železo“ sa nám skôr vybaví predstava ťažkého priemyslu, ale aj spojenie zdravie a málokrvnosť. Železo je totiž dôležitý biogénny prvok nevyhnutný pre život. Patrí síce medzi stopové prvky (organizmus dospelého človeka obsahuje asi 3 – 4,5 g železa), no napriek tomu má v živočíšnej ríši výsostné postavenie. Viac ako dve tretiny železa v organizme sú viazané v červenom krvnom farbive – hemoglobíne. Patrí medzi najstaršie molekuly v živočíšnej ríši. U teplokrvných živočíchov je jeho životne dôležitou funkciou prenos kyslíka z pľúc k bunkám. Bunky, ktoré nie sú okysličované, rýchlo umierajú. Železo v organizme zohráva aj kľúčové úlohy potrebné na látkovú premenu (metabolizmus), hojenie a detoxikáciu. Železo je dôležité pre správny priebeh imunitných procesov a likvidáciu patogénov. Boj o železo s organizmom zvádzajú patologické mikroorganizmy pri infekciách.
Železo sa v organizme nachádza v štyroch formách:
• hémové železo: 70 – 75 %, viazané v hemoglobíne s funkciou prenosu kyslíka;
• funkčné železo: 5 % je v myoglobíne v svaloch s funkciou kyslíkovej rezervy, asi 1 % je viazané v rôznych enzýmoch, kde je potrebné pre ich oxidačnú funkciu;
• zásobné železo: 15 – 20 %, najmä v pečeni. Zo zásob sa železo uvoľňuje v prípade nedostatočného prísunu potravou;
• transportné železo: asi 4 mg z celkového množstva sú naviazané v krvnej plazme na transferín, ktorý prenáša molekulu do cieľových orgánov (kostná dreň, pečeň).
Odkiaľ ho telo prijíma a ako s ním hospodári?
Hlavným potravinovým zdrojom železa je predovšetkým mäso. Mäso predstavuje až dve tretiny príjmu železa. Železo sa vstrebáva v hornej časti tenkého čreva – v dvanástniku. Proces vstrebávania je prísne regulovaný. Za fyziologických okolností sa u dospelého jedinca vstrebáva asi 10 % železa prijatého v potrave, čo predstavuje asi 1 – 2 mg denne. Pri zvýšenej potrebe sa tento podiel môže zvýšiť až na 30 %. Železo zo živočíšnej potravy („hémové“) sa vstrebáva ľahšie ako z rastlinnej („nehémové“). Z rastlinných produktov sú bohatým zdrojom železa červená repa, uhorky, broskyne, čierne ríbezle, slivky, čučoriedky, špenát, mak, orechy, banány, pšeničné klíčky, ryža, celozrnná múka. Vstrebávaniu železa bránia napr. nápoje ako čaj a káva. Jeho množstvo môže poklesnúť pri tepelnej úprave potravy až o 16 %.
Množstvo železa v potravinách (mg/100g)
Metabolizmus železa je z veľkej časti uzavretý cyklus. Telo využíva v maximálnej miere vlastné železo už obsiahnuté v organizme. Pretože najviac železa je obsiahnutého v hemoglobíne, základom jeho recyklácie je jeho spätné využitie zo zaniknutých červených krviniek. Denne to predstavuje záchranu asi 20 mg železa. Prirodzené straty železa z organizmu vznikajú odlupovaním buniek zažívacieho traktu a močového traktu. Denne ho tak strácame 1 – 2 mg. Väčšie straty môžu vznikať u menštruujúcich žien, v tehotnosti a pri akcelerácii rastu dospievajúcich jedincov. Tieto sú za normálnych okolností doplňované vstrebávaním z potravy.
Ako vzniká sideropenická anémia?
Keďže železo je v organizme kľúčovým prvkom pre život buniek, základnou snahou organizmu je udržať si jeho dostupnosť. Denný obrat pri recyklácii červených krviniek predstavuje 20 mg železa. Keby sa toto množstvo nevracalo späť do organizmu, museli by sme denne zjesť asi 1,5 kg hovädzieho mäsa, 2,5 kg hydiny, 2 kg orechov alebo semien alebo 3 kg fazule, aby sme ho nahradili. Našťastie, stačí nám kryť bežnú dennú stratu 1 – 2 mg železa a nemusíme sa prejedať. Na druhej strane narušenie ktorejkoľvek z ciest vstrebávania a recyklácie železa môže viesť k jeho nedostatku so všetkými nepriaznivými účinkami pre organizmus. Najčastejšou príčinou rozvinutia sideropénie a následne anémie je nedostatočný príjem železa spôsobený buď nevhodným zložením potravy alebo poruchou jeho vstrebávania v zažívacom trakte.
Druhou najčastejšou príčinou sú zvýšené straty železa krvácaním. Veľmi často, najmä u mladých dievčat a u žien sa tieto príčiny kombinujú. Vzácne sú choroby postihujúce jednotlivé bielkoviny zúčastňujúce sa v metabolizme železa, ktoré spôsobujú poruchu prenosu alebo využitia železa v organizme.
Nevhodné stravovanie
Hlavným zdrojom železa v potrave je červené mäso, pečeň a srdce, ale významné je aj mäso rýb, tmavé mäso hydiny, niektoré druhy orechov, semien, sušeného ovocia, zeleniny a cereálií (špenát, ryža, strukoviny, zemiaky, paradajky). WHO udáva, že nedostatok železa v potrave tvorí najrozšírenejší výživový deficit na svete.
Odhaduje sa, že asi 600 – 700 mil. ľudí, najmä v rozvojových krajinách, konzumuje stravu s nízkym obsahom železa. V Európe trpí jeho nedostatkom asi 8 % žien a 10 – 20 % mladých dievčat. Početnú skupinu tvoria tiež striktní vegetariáni i ženy po dlhodobých redukčných diétach. Zanedbávať nesmieme ani psychonutričné poruchy, ako je mentálna anorexia a bulímia spojené s kachektizáciou organizmu alebo obezitu spojenú s nesprávnym zložením prijímanej potravy. Odporúčaná denná dávka železa v potrave u detí vo veku 4 – 7 rokov je 8 mg, vo veku 7 – 10 rokov je 10 mg a u mladých ľudí (10 – 19 rokov) je 12 mg pre chlapcov a 15 mg pre dievčatá.
Dospelý človek by mal konzumovať v priemere 14 mg železa za deň, pričom potreba u menštruujúcich žien je vyššia. Z potravy sa vstrebáva asi 20 – 30 % železa z mäsa, 15 – 20 % zo sóje, 10 – 15 % z rýb a 7 – 10 % z rastlín a vajec. Najlepšie sa vstrebáva tzv. hémové železo obsiahnuté v červenom mäse, hydinovom mäse a rybách. Percento využitia hémového železa je pomerne konštantné a nie je veľmi závislé od veľkosti zásob železa v tele ani od potravín, ktoré sú konzumované spolu. Vstrebávanie nehémového železa obsiahnutého v rastlinnej potrave je výrazne závislé od zásob železa v tele (osoby s deficitom železa vstrebávajú nehémové železo lepšie ako osoby s jeho nadbytkom). Vstrebávanie nehemového železa je výrazne ovplyvnené zložením konzumovaného pokrmu, preto potraviny rastlinného pôvodu napriek vysokému obsahu železa nemusia byť jeho najlepším zdrojom pre organizmus.
Poruchy vstrebávania železa
Vstrebávanie železa sa deje aktívnou resorpciou v hornej časti tenkého čreva, prevažne v dvanástniku. Zápalové procesy prebiehajúce na sliznici tenkého čreva spôsobujú poškodenie sliznice, ktoré má za následok poruchu vstrebávania rôznych živín. Medzi najčastejšie patologické stavy spojené s nedostatkom železa patrí celiakia. Vyskytuje sa v populácii s frekvenciou 1 na 200 – 250 obyvateľov, a to 2-krát častejšie u ženského pohlavia. Podstatou choroby je autoimunitná reakcia namierená proti sliznici tenkého čreva, ktorá sa spúšťa počas prítomnosti bielkoviny pšeničnej múky – gluténu (lepku). U detí sa s touto diagnózou stretávame prvýkrát už v prvom roku života, atypické formy sa zachytávajú vo veku 3 – 7 rokov. Typickými prejavmi celiakie sú hnačka, malabsorbcia (porucha vstrebávania), slabosť a porucha rastu. Sledujeme ju však len asi u 20 % chorých, 80 % postihnutých má príznaky nešpecifické alebo žiadne. Nález sideropenickej anémie potom vedie aj k celiakii. Medzi menej časté príčiny poruchy vstrebávania železa patrí intolerancia kravského mlieka, malnutričný syndróm pri cystickej fibróze (systémová choroba), malnutrície pri poruchách sekrécie (vylučovania sekrétov) a motility (schopnosť pohybu) tenkého čreva alebo zápalová črevná choroba (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída).
Ktoré látky znižujú vstrebávanie železa z potravy?
Fytáty sú soli kyseliny fytovej obsiahnuté najmä v obilninách, orechoch, ovocí a zelenine, ktoré na seba viažu fosfor, vápnik, železo a zinok. Z tejto väzby vie minerály uvoľniť enzým fytáza obsiahnutý v tráviacom trakte bylinožravcov. V ľudskom čreve však tento enzým chýba. Polyfenoly sú chemické zlúčeniny obsiahnuté v mnohých rastlinách. Polyfenoly v čaji, káve, kakau alebo listovej zelenine viažu železo a bránia tak jeho vstrebaniu. Pitie čierneho čaju spolu s jedlom znižuje resorpciu (vstrebávanie) železa o 60 – 70 %, pitie čaju medzi jedlami ju znižuje o 20 %. Vápnik a iné minerály konkurujú železu pri vstrebávaní v tenkom čreve. K zníženiu resorpcie železa o 50 % stačí 165 mg vápnika, t. j. asi 20 g syra alebo 1 pohár mlieka. Vápnik ovplyvňuje nielen vstrebávanie nehémového, ale i hémového železa. Vaječný bielok – vaječný žĺtok patrí k potravinám s vysokým obsahom železa, ale vaječný bielok obsahuje 60 – 70 % zlúčeniny, ktorá výrazne obmedzuje jeho resorpciu.
Ktoré látky zvyšujú vstrebávanie železa z potravy?
Bielkoviny z mäsa – je vedecky overené, že i malá porcia mäsa pridaná k rastlinnej potrave niekoľkonásobne zvyšuje vstrebávanie železa. Vitamín C je predovšetkým v ovocí (pomaranče, jablká, hrušky, slivky) a zelenine (karfiol, šaláty, paradajky, papriky, uhorky) a významne sa zúčastňuje na resorpcii železa. Vitamín C v množstve 1 mg zvyšuje vstrebávanie železa o množstvo, ktoré predstavuje konzumácia 1 g mäsa navyše (to je dôležité najmä u vegetariánov). Kyselina citrónová, kyselina jablčná, kyselina vínna – pôsobí podobne ako vitamín C, takisto kvasené výrobky (kyslá kapusta, kvasené uhorky, kefír) obsahujú kyseliny, ktoré zlepšujú vstrebávanie železa.
Zvýšená krvná strata
Krvácanie spôsobuje nenávratnú stratu červených krviniek a v nich obsiahnutého hemoglobínu a železa. Pravidelné, malé, ale časté krvné straty významne zvyšujú spotrebu železa, ktoré ubúda z vlastných zásob. Po ich vyčerpaní dochádza k prejavom nedostatku železa. Zvýšené krvné straty sú spojené najčastejšie s chorobným stavom. Významná časť ženskej populácie trpí na silné a dlhé menštruačné krvácanie. Nadmernými krvnými stratami pri menštruácii trpí asi 10 – 15 % žien. Normálna krvná strata pri jednej menštruácii sa ráta do 80 – 100 ml krvi, pri silnom menštruačnom krvácaní môže strata dosahovať aj 150 – 300 ml. Krvácanie z konečníka, najčastejšie pri hemoroidoch, je tiež pozorované pomerne často, málokedy však dosahuje takú intenzitu, aby viedlo až k málokrvnosti. Epistaxa alebo krvácanie z nosa je krvná strata, ktorá u malého percenta pacientov môže dosiahnuť takú frekvenciu a intenzitu, že vyčerpá zásoby železa a vyústi až do sideropenickej anémie.
Významné krvné straty predstavujú aj pravidelné odbery u darcov krvi. Aj pri povolenej frekvencii odberov 3-krát za rok u žien a 4-krát za rok u mužov môže dôjsť k vývoju sideropénie aj anémie, najmä u tých, ktorí majú nesprávne zloženie stravy s nedostatočným príjmom železa. Každý pravidelný darca krvi by tak mal byť informovaný o dôležitosti dostatočného príjmu železa a o potravinách, ktoré sú vhodné. Črevné parazity môžu spôsobovať poruchy využitia železa zo stravy, najvýznamnejší je však machovec dvanástnikový (Ankylostoma duodenale) vyskytujúci sa v tropických a subtropických oblastiach predovšetkým Ázie a Južnej Ameriky. Jeho larvy sa prisávajú na sliznicu dodena, spôsobujú poranenie sliznice a sajú krv. U niektorých ľudí, najmä u psychiatrických pacientov, môžeme pozorovať stavy zámerného sebapoškodzovania poraneniami spojenými so stratou krvi, ktoré môžu viesť až k málokrvnosti. Najčastejšou a najnebezpečnejšou príčinou krvných strát je skryté (okultné) krvácanie do zažívacieho traktu.
Nádorové choroby
• Nádory zažívacieho traktu sa vždy spájajú s chronickou okultnou krvnou stratou. Najčastejšie sa vyskytujú nádory hrubého čreva a nádory žalúdka. Povrch nádoru sa ľahko poškodí, čo zapríčiňuje dlhodobé drobné krvné straty. Na začiatku vývoja nádoru nie sú prítomné žiadne klinické prejavy, na patologický stav môže upozorniť len sideropénia a anémia. U mužov i žien po 45. roku života je preto veľmi dôležité robiť pravidelné kontroly krvného obrazu, hladiny železa a testy na okultné krvácanie v stolici.
• Nádory močového traktu sú menej častou príčinou krvných strát. Nádor obličky (Grawitzov tumor) alebo močového mechúra sa prejavuje močením s prímesou krvi (hematúriou). Krvácanie môže byť voľným okom nebadateľné (mikroskopická hematúria), alebo masívne spôsobujúce zmenu farby moču (makroskopická hematúria). Do moču odchádza množstvo červených krviniek, ktoré zistíme pri chemickom alebo mikroskopickom vyšetrení moču a pri nerozpoznaní môže viesť až k rozvoju sideropenickej anémie.
• Nádory gynekologické, najmä nádory maternice, sú často príčinou protrahovaného (predĺženého) aj mimomenštruačného krvácania. Vo fertilnom období (obdobie plodnosti) môže byť maskované poruchou menštruačného cyklu, a preto častejšie prispieva k vzniku anémie.
• Nádory dýchacieho traktu môžu byť príčinou vykašliavania krvi, čo tiež za určitých okolností môže spôsobiť až sideropenickú anémiu (zanedbanie pacientom), väčšinou však predstavuje urgentnú výstrahu, ktorá núti pacienta i lekára k rýchlemu riešeniu.
Anémia v určitých obdobiach života
Anémia v detskom veku
Detský vek je charakterizovaný rýchlym rastom organizmu ako celku a postupnou diferenciáciou tkanív a orgánov. Anémia môže negatívne ovplyvniť rast a vývoj detského organizmu, vzácne môže ohroziť i jeho život. V detskom veku môžu byť dve obdobia výskytu nedostatku železa. Prvé je medzi 6. mesiacom a 3. rokom života bez rozdielu pohlavia, druhé je v adolescencii, keď postihuje viac dievčatá. Hlavnou príčinou nedostatku železa v týchto obdobiach je rýchly nárast množstva hemoglobínového železa na jednotku telesnej hmotnosti. K vzniku sideropénie môže prispieť aj porucha vstrebávania železa alebo jeho nadmerné straty. Plod vyvíjajúci sa v maternici získava dostatok železa pre svoj rast a funkciu z tela matky. Nedostatok železa u matky v tehotnosti spôsobí zníženie zásob železa u plodu alebo až vznik málokrvnosti. Krvnú stratu pri pôrode predstavuje najmä nedostatočný presun krvi z placenty a pupočníka do krvného obehu novorodenca a môže prispieť k rozvoju včasnej málokrvnosti. Za normálnych podmienok vystačí dojča v prvom polroku života so zásobami železa získanými vo fetálnom období (pred narodením) a doplňovanými materským mliekom. Materské mlieko obsahuje pomerne malé množstvo železa (0,04 mg/100 ml), toto železo je však vstrebané až z 50 %. Obsah železa v dojčenskom mlieku sa pohybuje okolo 0,6 mg/100 ml a z toho sa vstrebáva asi 20 %. Preto deti kŕmené dojčenskými mliekami trpia nedostatkom železa len výnimočne. Pokiaľ strava neobsahuje dostatok železa, dieťa je ohrozené rozvinutím anémie z nedostatku železa a sideropenickou anémiou najčastejšie okolo 1. roku života. Častejšie sa málokrvnosť vyvinie u dojčených detí, keď matka začne prikrmovať neskôr alebo zloženie stravy na prikrmovanie je nevhodné, s nedostatočným obsahom železa. Nedostatok železa u dojčiat môže byť často nerozpoznaný alebo neskoro rozpoznaný, pretože rozvoj sideropénie a anémie je pomalý a organizmus sa veľmi rýchlo adaptuje. Druhé obdobie vzniku sideropenickej anémie prichádza s nástupom puberty. U chlapcov v tomto období dochádza k zväčšovaniu telesných proporcií, zvyšovaniu svalovej hmoty, čo je väčšinou dobre kompenzované zvýšenou konzumáciou najmä mäsitej potravy. K zníženiu hladiny železa a málokrvnosti potom dochádza len v prípadoch poruchy výživy, porúch zažívacieho traktu a u jedincov s poruchami imunity a recidivujúcimi infekciami. Pubertu dievčat charakterizuje nielen telesný rast, ale i nástup menštruácie a ovplyvňovanie módnymi trendmi s najrôznejšími obmedzeniami v stravovaní. U dievčat je preto v tomto období málokrvnosť z nedostatku železa veľmi častým javom. Medzi patologické stavy spojené s nedostatkom železa patrí celiakia. U detí sa s touto diagnózou stretávame prvýkrát už v prvom roku života. 80 % postihnutých ma príznaky nešpecifické alebo žiadne.
Anémia v gravidite
Tehotenstvo predstavuje pre organizmus ženy obrovské zmeny. Vývoj plodu a nastupujúca laktácia predstavujú zvýšený nárok na potrebu železa. Tak ako sa v tehotenstve zvyšuje potreba železa, zvyšuje sa tiež potreba vitamínu B12 a kyseliny listovej. Dôležité je teda počas celej gravidity klásť dôraz na správne zloženie potravy a pravidelné doplňovanie potrebných látok formou výživových doplnkov. Denná spotreba príjmu železa stúpa z 1 – 2 mg na 3 – 4 mg. Plod na svoj vývoj potrebuje 400 – 500 mg železa, placenta 150 mg. Napriek sideropénii zostáva v placente zvýšená zásoba ferritínu, ktorá sa po pôrode stráca, strata železa po pôrode predstavuje 150 – 200 mg. Dojčenie predstavuje straty okolo 1 mg železa denne. Rozvoj sideropénie a anémie v tehotenstve predstavuje pre matku i plod významné riziko. Nedostatok železa redukuje tvorbu esenciálnych proteínov, ako sú hemoglobín, myoglobín, hémové i nehémové enzýmy, cytochrómy. Môže byť príčinou poruchy psychomotorického vývoja a poruchy vývoja a rastu nielen malých detí, ale už v období intrauterínneho (vnútromaternicového) vývoja plodu.
Anémia v dospelosti
U dospelých jedincov je sideropenická anémia menej častým javom. Dominuje u žien vo fertilnom veku a je etiologicky spojená s nadmerným menštruačným krvácaním, ale často i s nedostatočným príjmom železa v strave. Výrazné sú preto regionálne aj sociálne rozdiely ovplyvnené kvalitou a zložením stravy. U mužov je sideropenická anémia skôr vzácnosťou a keď sa objaví, väčšinou je spojená so závažnejšou chorobou. Ohrození sú najmä ľudia z chudobnejších sociálnych vrstiev a rozvojových krajín, kde je obmedzená konzumácia mäsa. Rovnako u vegetariánov pri nevhodnom zložení potravy sa rozvíja sideropénia, avšak u skúsených jedincov aj napriek úplnému vylúčeniu živočíšnej potravy možno udržať dostatočný prísun železa potravou. Poruchu vstrebávania železa v zažívacom trakte spôsobuje najčastejšie celiakia. V dospelosti sa diagnostikuje prevažne bezpríznaková forma, ktorá nie je sprevádzaná žiadnymi klinickými ťažkosťami a až sideropénia, ktorá nereaguje na liečbu železom, vedie k jej odhaleniu. Crohnova choroba je autoimunitná choroba sliznice tenkého, ale i hrubého čreva, akútne štádiá sú spojené aj s krvnými stratami spôsobenými krvácaním z ulcerácií (vredov) na sliznici čreva. V chronickom štádiu pretrváva aj porucha resorpcie železa. Podobné prejavy má aj ulcerózna kolitída postihujúca najmä hrubé črevo. Častejšie je spojená s krvnými stratami pri úporných hnačkách spojených s krvácaním do čreva aj konečníka.
Diagnostika
Klinická diagnostika
Na anémiu môžu upozorniť nasledujúce príznaky:
• bledosť,
• dušnosť,
• intolerancia fyzickej záťaže,
• nechutenstvo,
• prehĺtacie ťažkosti,
• hnačka,
• zápcha,
• padanie vlasov,
• únava alebo strata hmotnosti.
U detí pozorujeme aj:
• poruchy pozornosti,
• zhoršenie školského prospechu,
• podráždenosť,
• zvýšenú frekvenciu infekcií,
• poruchu rastu.
Pri miernej anémii nemusia byť prítomné žiadne príznaky. Je treba pamätať na to, že pri pozvoľnom vzniku anémie sa organizmus veľmi dobre adaptuje na pokles hemoglobínu a prekvapivo môžeme zistiť veľmi nízke hodnoty hemoglobínu (60 – 40 g/l). Pri podozrení na anémiu je nutné spresniť dôležité anamnestické údaje a vykonať základné klinické a laboratórne vyšetrenia.
Z hľadiska anamnézy sú u malých detí dôležité údaje o priebehu gravidity a pôrodu, pôrodnej váhe a dojčení. Zisťujeme údaje o stave výživy, zložení stravy, o charaktere a frekvencii stolice. Pátrame po príznakoch porúch výživy (anorexia, bulímia), po prítomnosti chronických chorôb (obličky, pečeň, štítna žľaza, zažívací trakt). Zisťujeme výskyt krvácavých chorôb a krvácavých prejavov. U žien sa pýtame na priebeh menštruačného cyklu, pravidelnosť, dĺžku a intenzitu menštruačného krvácania. Zároveň zisťujeme, či je pacient pravidelným darcom krvi. Ďalej sa pátra po užívaní, nadmernom užívaní alebo zneužívaní liekov, ktoré môžu spôsobiť krvácanie poškodením zažívacieho traktu, pečene, obličiek alebo ovplyvnením zrážanlivosti krvi (antipyretiká, antiflogistiká, antitagregačné lieky, antikoagulačné lieky).
Fyzikálne vyšetrenie
Pri fyzikálnom vyšetrení lekár cielene pátra jednak po príznakoch anémie: bledosť kože a slizníc, dušnosť, intolerancia fyzickej záťaže, srdcový šelest, žltačka, zväčšenie sleziny, angulárna stomatitída (kútiky), atrofia sliznice jazyka, neurologické príznaky (symptomatológia zadných a postranných rohov miechy), ďalej po známkach inej celkovej choroby vedúcej k anémii (infekcie, choroby štítnej žľazy, pečene, zažívacieho traktu, obličiek).
Laboratórna diagnostika
Laboratórna diagnostika sideropenickej anémie nie je náročná. Základným vyšetrením potrebným k diagnóze je krvný obraz. Počet retikulocytov doplňuje informáciu o stave erytropoézy (krvotvorby). Ďalšie vyšetrenia potrebné na stanovenie diagnózy sú sérové železo (FeS), väzbová kapacita pre železo (CVK) a saturácia železa (SatFe). O poruche vstrebávania železa nás informuje vyšetrenie tzv. resorbčnej krivky železa. Pri pátraní po príčine anémie sa zameriavame na vyšetrenia vedúce k odhaleniu príčiny vzniku anémie. Hranica anémie určená hladinou hemoglobínu je závislá od veku aj pohlavia. Referenčné hodnoty pre jednotlivé vekové skupiny určuje laboratórium, pre bežné potreby nám stačia orientačné hranice:
• u detí 1- až 6-ročných: 110 g/l,
• u detí 6- až 14-ročných: 120 g/l,
• u mužov: 135 g/l,
• u negravidných žien: 120 g/l,
• u gravidných žien: 110 g/l.
Závažnosť anémie je potom klasifikovaná podľa výšky hladiny hemoglobínu:
• ľahká anémia je dovtedy, pokiaľ hemoglobín neklesne pod 100 g/l,
• stredne ťažká anémia je v pásme 80 – 100 g/l,
• ťažká anémia sa pohybuje v pásme pod 80 g/l.
Laboratórne znaky sideropenickej anémie nemusia vždy byť kompletne vyjadrené a môžu byť modifikované pridruženými chorobami. Pre diagnózu sideropenickej anémie je charakteristická znížená hladina hemoglobínu a zvýšený počet červených krviniek. Znížená hladina sérového železa nás ako prvá môže upozorniť na rozvoj sideropénie ešte v štádiu, keď nie sú prítomné zmeny hladiny hemoglobínu a morfológie červených krviniek. Môže byť sprevádzaná aj typickými klinickými príznakmi ako je únava, slabosť, spavosť a fyzická nevýkonnosť. Hladina železa je však kolísavá, mení sa v priebehu dňa, v závislosti od príjmu stravy, fyzickej záťaže a prítomnosti iných chorôb, čo môže maskovať obraz sideropénie. Väčšiu výpovednú hodnotu má preto pri súčasnom vyšetrení celkovej väzbovej kapacity pre železo (CVK). Nízka hladina ferritínu teda predstavuje pokročilý stupeň sideropénie.
Liečba
Liečba železom je indikovaná nielen pri diagnóze sideropenickej anémie, ale aj v prípadoch latentnej sideropénie (zníženie hladiny železa bez rozvinutej anémie). Cieľom liečby nie je len upraviť anémiu, ale tiež doplniť vyčerpané zásoby železa. Preto musí byť liečba železom dostatočne dlhá a priebežne kontrolovaná. Odhalenie a odstránenie príčiny vzniku sideropenickej anémie je nutné preto, aby liečba bola účinná a aby sa zabránilo návratu anémie. U niektorých pacientov, u ktorých sa príčina sideropénie nedá trvalo odstrániť (pacienti s malabsorbciou, ženy s hypermenorhoe, pacienti s morbus Rendu-Osler-Weber, pacienti na hemodialýze, pravidelní darcovia krvi), sa indikuje dlhodobé profylaktické (preventívne) podávanie preparátov železa. U nedonosených detí je indikované profylaktické podávanie železa od 2 mesiacov života. Pri profylaktickom podávaní železa musíme pravidelne kontrolovať zásoby železa tak, aby nedošlo k predávkovaniu a poškodeniu pacienta. Pri liečbe sideropenickej anémie sú väčšinou dostačujúce perorálne preparáty železa, u pacientov, ktorí trpia poruchou vstrebávania železa, je nutné jeho podávanie v infúzii.
Pre perorálnu liečbu sú k dispozícii prípravky s rýchlym (nemodifikovaným) alebo pomalým (modifikovaným) uvoľňovaním železa. Najviac používaný je síran železnatý s dobrou biologickou dostupnosťou, dobrou účinnosťou a prijateľnou cenou. Retardované tablety uvoľňujú železo postupne, takže nedochádza k väčšej koncentrácii železa na jednom mieste, čo býva hlavnou príčinou nežiaducich účinkov.
Jednotlivé preparáty sa od seba líšia prídavkom látok, ktoré zlepšujú jeho účinnosť a znášanlivosť. Súčasné podávanie kyseliny askorbovej alebo DL serínu (aminokyselina) zvyšuje absorpciu (vstrebávanie) železa. U pacientov s preukázanou malabsorbciou je vhodné podávanie kombinovaných liekov s obsahom železa, kyselinou listovou a vitamínom B12. Preparáty obsahujúce trojmocné železo v komplexe s polysacharidmi sú obľúbené najmä medzi pediatrami. Najviac sú používané komplexy s polymaltózou.
Sledovanie efektu liečby
Prvým znakom účinnej liečby je vzostup počtu retikulocytov. Pozorujeme ho medzi 4. – 10. dňom liečby a signalizuje naštartovanie utlmenej krvotvorby. Po 2 – 4 týždňoch liečby by hladina hemoglobínu mala stúpnuť o 20 g/l alebo viac. Pri správne indikovanej a vedenej liečbe môžeme očakávať úpravu anémie do 1 – 2 mesiacov, pre doplnenie zásob železa je však spravidla nutné pokračovať v liečbe v celkovej dĺžke 3 – 5 mesiacov podľa závažnosti anémie.
Nežiaduce účinky liečby
Nežiaduce účinky sú opisované u 10 – 40 % pacientov, bývajú väčšinou mierne. K nežiaducim účinkom perorálnej liečby preparátmi obsahujúcimi soli dvojmocného železa patrí pocit plnosti, nevoľnosť, zápcha, niekedy naopak hnačka. Tráviace príznaky sú vyvolané uvoľnením väčšieho množstva ionizovaného železa, ktoré pri vyššej lokálnej koncentrácii dráždi sliznicu žalúdka a dvanástnika. Častým prejavom, ktorého sa pacienti zľaknú, je čierne sfarbenie stolice. Je spôsobené odpadom nevstrebanej časti zlúčeniny železa do stolice. U tekutých liekových foriem používaných u dojčiat a batoliat je niekedy opisovaný vznik tmavého sfarbenia skloviny. Pri podávaní liekov s pomalým uvoľňovaním železa pacientom so zápalovou chorobou hrubého čreva často dochádza k zhoršeniu hnačiek. V detskom veku treba myslieť aj na možnosť otravy preparátmi železa. Akútna otrava po náhodnom požití tabliet s obsahom železa patrí medzi urgentné stavy. Závažné tráviace príznaky sa objavujú po požití dávky 20 mg/kg železa a systémovú toxicitu možno očakávať pri požití dávok 60 mg/kg a vyšších. Základnou zásadou liečby otravy železom je odstránenie čo najväčšieho množstva zvyšného železa z tráviaceho traktu a podanie zlúčenín železa, ktoré vyviažu voľné toxické železo.
Prevencia
Prevenciu sideropenickej anémie realizujeme u pacientov, u ktorých predpokladáme jej vysoko pravdepodobný vývoj alebo u ktorých priebeh základnej choroby zapríčiňujúcej anémiu predpokladá vznik negatívnej bilancie železa. V detskom veku sú najohrozenejšie nedonosené deti a dojčatá. U nedonosených detí sa profylaxia uskutočňuje podávaním preparátov železa od 2. mesiaca života do konca prvého roku života. Prevencia vzniku nedostatku železa u dojčiat je dnes vykonávaná najmä formou fortifikácie (obohatenia) prípravkov určených na dojčenskú výživu železom (mlieko a cereálne výrobky). V posledných 15 rokoch sa tak zaznamenalo výrazné zníženie výskytu sideropenickej anémie vo väčšine vyspelých krajín sveta. Rozvoju anémie je nutné predchádzať aj dodržiavaním zásad správneho racionálneho stravovania s včasným zaradením potravín s dostatočným obsahom využiteľného železa do jedálnička malých detí. U rizikových skupín ako sú mladé dievčatá, menštruujúce alebo tehotné ženy treba klásť dôraz na správnu životosprávu so zameraním na stravu bohatú na železo, upozorňovať ich na riziká redukčných diét a porúch výživy. U vegetariánov je potrebná dostatočná edukácia so zameraním na významné rastlinné zdroje železa a ich správne používanie a kombinovanie tak, aby využiteľnosť železa z tejto potravy bola dostatočná. U pravidelných darcov krvi kladieme dôraz na informovanosť o potrebe zvýšenia príjmu železa v strave a o potravinách, ktoré sú vhodné.
U pacientov nad 45 rokov je treba robiť pravidelný skríning vyšetrením krvného obrazu a železa v sére na včasné zachytenie rozvoja sideropenickej anémie, ktorá môže byť prvým príznakom závažných chorôb.
Zhrnutie
Sideropenická anémia je častým problémom v ambulanciách detských, všeobecných i odborných lekárov. Najčastejšou príčinou sideropenickej anémie je porucha príjmu železa potravou a straty krvácaním. Diagnostika nevyžaduje špeciálne ani náročné laboratórne vyšetrenia, náročnejšie však býva zistenie jej príčiny. Chybné určenie alebo neodstránenie príčiny nedostatku železa je potom príčinou neúspechu v liečbe alebo recidívy anémie po určitom čase.
Použité skratky a pojmy
zdroj: https://goo.gl/H7EVwn
