O celiakii (anglicky Coeliac Disease – CD) a jej liečbe bolo toho už napísaného a povedaného veľa. Vieme, že sa jedná o geneticky podmienené, autoimunitné ochorenie, ktorého jedinou možnou liečbou je prísna celoživotná bezlepková diéta. Pacient s CD teda musí zo svojho jedálničku vylúčiť lepok, obilnú bielkovinu nachádzajúcu sa v pšenici, v jačmeni, v raži a samozrejme všetky výrobky z týchto obilnín vyrobené. V poslednej dobe sa však čoraz viac začína diskutovať o možných alternatívach doplnkovej liečby, ktorých je hneď niekoľko:
1. Jednou z možností je odbúravanie lepku pred jeho požitím prostredníctvom pridania Lactobacilov do cesta, ktoré pomáhajú čiastočne rozkladať gliadín počas kysnutia a tým výrazne znižujú množstvo lepku v danom pekárenskom výrobku.
2. Ďalšou alternatívou je odbúravanie lepku ešte v žalúdku, skôr ako sa dostane do tenkého čreva pomocou rôznych enzýmov:
– Jedným z nich je tzv. AN-PEP, enzým získavaný z huby Aspergillus Niger, ktorý za určitých podmienok pri kyslom pH, rozkladá gliadín – lepok. Predpokladá sa, že najefektívnejší je len vtedy, keď sa lepok nachádza ešte v žalúdku. Výsledky nedávnych štúdií potvrdzujú, že AN-PEP výrazne zlepšuje odbúravanie lepku v žalúdku bez zvýšenia kalorickej hodnoty stravy. Limitáciou tejto štúdie je testovanie AN-PEP u neceliatickej populácie. Závery autorov naznačujú, že AN-PEP bude účinkovať s vysokou pravdepodobnosťou aj u celiatikov.
– Ďalším enzýmom je ALV-003 získaný z baktérií, ALVINE Pharmaceuticals. Jedná sa o kombináciu dvoch enzýmov – proteáz, ktoré ,,rozsekávajú“ lepok na menšie časti a tým znižujú jeho imunogénne vlastnosti. V prípade tohto enzýmu sa odporúča konzumovať ho pred alebo počas expozície lepkom.
– Poslednou alternatívou odbúravania lepku v žalúdku je enzým KumaMax, pri ktorom sa predpokladá, že dokáže rozložiť lepok až s 99,97% úspešnosťou.
3. Blokáda prechodu lepku cez sliznicu tenkého čreva predstavuje ďalšiu alternatívnu doplnkovej liečby CD. Pomocou tzv. Anti-Zonulinu (AT1001/ Larazotide acetát, Alba Therapeutics) sa blokuje zonulín, bielkovina, ktorá slúži ako ,,vrátnik“ v stene tenkého čreva. Otvára medzibunkové priestory, čím umožňuje prechod rôznych alergénov, v našom prípade lepku, cez sliznicu tenkého čreva, čím lepok spúšťa (aktivuje) imunitnú reakciu typic-kú pre rozvoj CD. Štúdiami bolo dokázané, že po konzumácii definovaného množstva lepku bola hladina zonulínu u celiatikov podstatne vyššia.
4. Už pomerne dlho sa hovorí aj o „terapeutickej vakcíne“ (Nexvax2), ktorej cieľom je obnovenie tolerancie lepku. Nexvax2 vystavuje bunky imunitného systému lepku kontrolovaným spôsobom a tým vedie k ich deaktivácii. Doterajšie štúdie dokazujú, že táto terapeutická vakcína je pre ľudí bezpečná a v súčasnosti sa pokračuje vo výskume jej efektívnosti.
5. Veľmi diskutovanou témou súčasnosti je aj genetická modifikácia potravín. Diskutuje sa o nej aj v súvislosti s CD. Genetická modifikácia má potenciál zmierniť imunotoxický účinok lepkových obilnín, predovšetkým pšenice.
Napriek tomu, že výsledky výskumov väčšiny týchto nových doplnkových terapií CD nie sú ešte definitívne, už teraz je možné posúdiť, že úplne nenahradia „zlatý štandard“ – bezlepkovú diétu. Napríklad spomenuté enzýmy, môžu zmierniť iba dôsledky niekoľkých skonzumovaných gramov lepku naraz. Priemerná strava neceliatika obsahuje 10 – 50 g lepku/deň. U celiatika sa odhaduje cca 5 mg lepku/deň, ktoré prijme prostredníctvom stopového množstva lepku v bezlepkových výrobkoch a sekundárnou kontamináciou. Nemožno teda predpokladať, že po ,,tabletke“ bude celiatik môcť konzumovať ľubovoľné množstvo lepku ale výrazne sa tak potom bude môcť zvýšiť príjem skonzumovaného lepku počas dňa aj u celiatika, pre ktorého to môže zmierniť stres jesť vonku alebo jesť domáce varené jedlo u priateľa, ktorý celiatik nie je a hrozí tu teda sekundárna kontaminácia. Jednoznačne sa tým teda zvýši kvalita života celiatika.
Počet pacientov s CD neustále stúpa. Posledné sčítavanie celiatikov na Slovensku, z januára 2016, hovo-rí o cca 18 tisícoch pacientov. Jedná sa o pacientov, ktorí sú dispenzarizovaní v gastroenterologických ambu-lanciách. Je jasné, že skutočný počet pacientov s týmto ochorením je podstatne vyšší a mnohí z nich o svojej diagnóze ešte stále nevedia. Príčin neustáleho zvyšovania počtu celiatikov je niekoľko. V prvom rade je to samozrejme fakt, že sa jedná o ochorenie s genetic-kou predispozíciou, spojené s výskytom antigénov HLA DQ2, DQ8. Táto genetická záťaž sa tak prenáša z generácie na generáciu. Ďalšou príčinou vzostupu CD je predovšetkým veľmi dobrá diagnostika a osveta tohto ochorenia na Slovensku. Na CD sa viac myslí v rôznych špecializovaných ambulanciách, či už sa jedná o kožné, gynekologické ale aj napr. psychiatrické ambulancie.
Z nich sú títo pacienti odosielaní ku gastroenterológom s podozrením na CD. Ďalšou možnou príčinou vzostupu výskytu CD je aj neskoré zavádzanie lepku do jedálnička dieťaťa. V súčasnej dobe sa odbornou pediatrickou spoločnosťou doporučuje zavádzať lepok najskôr v 4. a najneskôr v 7. mesiaci života dieťaťa, naj-lepšie súčasne pri dojčení. Je to práve kvôli imunologic-kému oknu, kedy sa imunitný systém najjednoduchšie učí rozpoznávať alergény v strave a nedochádza tak k rozvoju neskorších potravinových alergií. Hovorí sa taktiež o tzv. ,,hygienickej hypotéze“, ako možný spúšťač CD. Jednoducho povedané, sme veľmi ,,čistotní“ a náš imunitný systém nedokáže dostatočne spracovávať všetky informácie v podobe alergénov, ktoré prijímame z vonkajšieho prostredia prostredníctvom potravín, ktoré konzumujeme. Imunitné bunky nemajú možnosť naučiť sa „tolerovať“ bežné alergény, ktoré iným ľuďom nerobia problémy a tým vznikajú potravinové alergie. Aj nadmerná konzumácia antibiotík a celková zmena nášho mikrobiómu (zásobáreň zdravých a telu prospešných baktérii v čreve, s ktorými žijeme v symbióze), môže mať vplyv na vznik CD u geneticky predisponovaných jedincov. Potom je to kratšia doba kvasenia cesta pri príprave pekárenských výrokov, ako aj nadmerná konzumácia lepku a celkový nezdravý životný štýl.
Obilná bielkovina lepok nepredstavuje problém len pre celiatikov. Vieme, že bezlepková diéta predstavuje liečebnú alternatívu pacientom s neceliakálnou gluténovou senzitivitou ( NCGS ), ktorej výskyt je podstatne vyšší ako CD samotnej (cca 6% populácie NCGS/ cca 1% CD). Tiež pri alergii na pšenicu (pozitívne protilátky typu IgE), pri ktorej majú pacienti rovnako ako pri CD, na Slovensku nárok na preskripciu bezlepkových výrobkov z verejného zdravotného poistenia. Bezlepková diéta sa tiež využíva ako podporná liečba pri rôznej forme autizmu, schizofrénii, syndróme dráždivého čreva a podobne. Počet ľudí na bezlepkovej diéte výrazne prevyšuje počet pacientov s CD, NCGS, alebo alergiou na pšenicu, kde je bezlepková diéta nevyhnutnosťou. Bezlepková diéta sa tak stáva akýmsi „módnym hitom“ súčasnosti. Niektorí odborníci ju dokonca spájajú s ortorexiou (porucha príjmu potravy – nadmerné zaoberanie sa zdravou výživou). V EU, zo všetkých ľudí, ktorí sú na bezlepkovej diéte, je len cca 20% pacientov s CD. V USA je to len 5% a až pre 75% ľudí, bezlepková diéta predstavuje zdravý životný štýl. Zvyšné percentá z celkového súboru opýtaných (cca 23 tis.) , ktorí na bezlepkovej diéte sú , predstavujú ľudia s inými tráviacimi ťažkosťami, pri ktorých im bezlepková diéta zmierňuje ťažkosti, napriek tomu, že všetky možné diagnózy súvisiace s lepkom, majú vylúčené. Príčinou je zvýšená medializácia prostredníctvom známych osobností spoločenského života, možný je tiež ,, placebo efekt,, a predovšetkým mýty, ktoré o bezlepkovej diéte kolujú. Najväčším mýtom je, že sa pri bezlepkovej diéte chudne, respektíve priberá. Oboje je možné, avšak ani jedno nie je tak významné. Chudnutie je najčastejšie spájané s horšou dostupnosťou bezlepkových výrobkov, celkovo zníženou konzumáciou pekárenských výrobkov, cestovín, alebo dezertov. Dôvodom je aj senzorická kvalita, respektíve to, že prechod na bezlepkovú diétu je náročný, pretože bezlepková chuť nemusí vyhovovať každému. Tiež finančná náročnosť, nakoľko bezlepkové výrobky sú podstatne drahšie, ako tie lepkové. Treba zdôrazniť, že strata hmotnosti vychádza z dobre vyváženej stravy a pravidelnej fyzickej aktivity, kedy je energetický príjem nižší ako výdaj. To teda znamená, že samotná bezlepková diéta príčinou úbytku hmotnosti určite nie je. Vzostup hmotnosti je skôr následkom toho, že si ľudia väčšinou kompenzujú doterajší spôsob stravovania. Navyše, jednou z príčin môže byť fakt, že väčšina bezlepkových výrobkov obsahuje podstatne viac sacharidov
a tukov oproti klasickým lepkovým alternatívam. Keďže „bezlepkovosť“ nie je pre všetkých chutná, výrobcovia sa ju snažia kompenzovať práve pridaním cukrov a tukov, čím sa zvyšuje kalorická hodnota a teda aj riziko vzniku obezity, diabetu a deficitu cenných vitamínov. Do jedného až dvoch rokov od nasadenia liečby u celiatika by sa však hmotnosť mala vrátiť na pôvodnú hodnotu. Medializácia bezlepkovej diéty viedla v posledných rokoch k zvýšeniu jej popularity a výrazne prevýšila dve doteraz dominantné diéty a to nízkotučnú a nízkosacharidovú. Je zjavné, že pre pacientov s CD, NCGS a alergiou na pšenicu má bezlepková diéta významne pozitívny vplyv na kvalitu života, je pre nich nevyhnutnosť. Hlavným problémom však je, že väčšina ľudí je na bezlepkovej diéte bez riadnej diagnostiky. V skutočnosti mnohí z nich ani nevedia čo lepok je a nie sú ani riadne dietologicky edukovaní, aby pre nich bezlepková diéta nepredstavovala riziko nutričných deficiencií. Bezlepkovú diétu si bez riadnej diagnostiky, naordinovali sami, na základe toho, že mali ,,tráviace ťažkosti“, ktoré si vo väčšine prípadoch nesprávne spájajú s CD, resp. s lepkom samotným. Následná úľava, väčšinou súvisiaca s absenciou rafinovaných potravín, fast – foodov, množstva dezertov, ktoré predtým konzumovali, ich presvedčenie o škodlivosti gluténu len utvrdí. V skutočnosti by však stačilo len vylúčiť rafinované, nezdravé potraviny z jedálnička a vyberať tie zdravšie alternatívy lepkových potravín, ako napr. celozrnné pečivo. Pre ľudí, ktorí si bezlepkovú diétu zvolili ako formu životosprávy, môže teda predstavovať za určitých podmienok aj riziko. Je to predovšetkým kvôli nutričným deficitom, ktoré so sebou bezlepková diéta nesie. Je dokázané, že bezlepková diéta sa spája s deficitom vlákniny, železa, biotínu, zinku, vitamínu B12, a folátov. Obsah vit. B skupiny ( B1, B2, B3, B6, foláty ) v bezlepkových múkach, ako napr. v amarantovej, alebo pohánkovej, je podstatne nižší ako v klasickej, celozrnnej pšeničnej múke. Častý je taktiež deficit vitamínu D, vápnika, fosforu, čo ale skôr súvisí s neopodstatneným vynechávaním všetkých mliečnych výrobkov u pacientov s CD a laktózovou intole-ranciou, ktorá je u týchto pacientov veľmi častá. Faktom ale je, že deficit týchto živín je častý aj u zdravej populácie, avšak nie až tak výrazný. Ako príklad môžeme uviesť napr. vlákninu. Odporúčaná dávka vlákniny predstavuje cca 30 g/deň. Kým neceliatik príjme približne 15 g/deň, celiatik asi len 6 g/deň. Je preto dôležité tieto živiny v dostatočnom množstve kompenzovať prirodzene bezlepkovými alternatívami. V prípade vlákniny prostredníctvom zeleniny, ovocia, strukovín, celozrnných bezlepkových výrobkov a surovín ako hnedá ryža, celozrnné cestoviny, v prípade folátov prostredníctvom zelenej listovej zeleniny, mäsa, ovocia a podobne.
V rámci nutričného obohacovania bezlepkovej diéty môže dopomôcť aj ovos. Ovos bol ešte nedávno považovaný za zakázaný pri bezlepkovej diéte, avšak v súčasnosti, pri dodržaní určitých podmienok, môže výrazne spestriť nutrične aj senzoricky bezlepkovú diétu. Podmienkou je, aby sa jednalo o čistý, nekontaminovaný ovos, ktorý je špeciálne pestovaný na výrobu bezlepkových výrobkov a nie je sekundárne kontaminovaný ostatnými lepkovými obilninami počas pestovania, žatvy, skladovania či spracovania.
Benefity konzumácie ovsa:
– technologická kvalita
– senzorická kvalita – príjemná lieskovo oriešková chuť
– zdroj živín, ktoré často v bezlepkovej diéte chýbajú (Fe, vláknina – obsahuje o 2/3 vlákniny viac ako pšenica), nízky GI (glykemický index) – vďaka čomu hladina glykémie rýchlo nestúpne a následne rýchlo neklesne
– v porovnaní s ostatnými obilninami obsahuje podstatne viac vitamínov skupiny B, E, horčíka, vápnika, kremíka, zinku a omega mastných kyselín (kyselina linolová a olejová)
– beta-glukány, ktoré majú imunomodulačný účinok, zvyšuje sa postavenie v prevencii obezity a kardiovaskulárnych ochorení.
Ako už bolo vyššie spomenuté, pri zavádzaní ovsa do bezlepkovej diéty je potrebné dodržiavať určité pravidlá:
– ovos je možné zaradiť až po vymiznutí symptómov a/alebo po úprave hladiny autoprotilátok
– limit pre množstvo skonzumovaného čistého nekontaminovaného ovsa je pre dospelých pacientov s CD 50 g/deň (približne 1/2 šálky suchých ovsených vločiek)
a u detí 25 g/deň (1/4 šálky)
– po zaradení ovsa môže dôjsť k zmenám konzistencie stolice a gastrointestinálnym symptómom, čo môže súvisieť s vysokým obsahom vlákniny, ktorú ovos obsahuje. Po niekoľkých dňoch by však malo dôjsť
k úprave stavu. Pokiaľ k úprave nedôjde a opakovane sa vyskytujú po konzumácii čistého ovsa ťažkosti, je potrebné myslieť aj na alergiu na avenín (bielkoviny, forma lepku v ovse), ktorou trpí približne 5% celiatikov.
– zavádzanie ovsa by malo prebiehať pod dozorom ošetrujúceho lekára, ktorý by mal byť o tom informovaný
– ovos by nemal predstavovať hlavnú zložku bezlepkovej diéty, ale len jej doplnok a spestrenie.
Celiakia je celoživotné ochorenie, teda pacient s týmto ochorením je odkázaný na celoživotnú bezlepkovú diétu. Stále sa nájdu pacienti, ktorý však diétu nedodržiavajú prísne, vedome aj nevedome robia diétne chyby, alebo dokonca ju úplne odmietajú a ignorujú. To samozrejme predstavuje pre nich riziko, ktoré sa môže neskôr prejaviť v podobe vážnejších zdravotných komplikácií. Sú však aj pacienti, ktorí diétu dodržiavajú naozaj prísne, no napriek tomu majú ťažkosti. V tomto prípade treba myslieť na rôzne pridružené komplikácie. Najčastejšie sa jedná o laktózovú intoleranciu, kedy pacient netoleruje mliečny cukor. Veľmi častou, aj u celiatikov, je tzv. histamínová intolerancia, kedy je znížená koncentrácia a aktivita enzýmu diaminoxidáza (DAO), ktorý reguluje hladinu histamínu v tele. Histamín je degradačný produkt bielkovín, je teda súčasťou takmer všetkých potravín, v rôznom množstve. Aj preto diéta, ktorú by mal celiatik s histamínovou intoleranciu dodržiavať je naozaj kom-plikovaná a vyžaduje si konzultáciu s dietológom, aby sa zabránilo prípadným nutričným deficienciám. Ďalšou možnou príčinou ťažkostí, aj napriek dodržiavaniu diéty, môže byť SIBO (syndróm bakteriálneho prerastania
v tenkom čreve), ktoré sa podobne, ako laktózová into-lerancia, diagnostikuje pomocou dychového testu, čiže neinvazívne. Terapia spočíva v špeciálnej antibiotickej liečbe, ktorú predpisuje gastroenterológ. Problém robia tiež FODMAP a iné skvasiteľné sacharidy. FODMAP predstavuje skupinu sacharidov a alkoholov vyskytujúcich sa prirodzene v potravinách alebo v podobe prídavných látok. Patrí sem fruktóza, fruktany, galaktooligosacharidy (GOS), laktóza (mliečny cukor) a polyoly (napr. sorbitol a manitol). Strava s nízkym obsahom FODMAP ( „Low FODMAP Diet“- LFD) je považovaná za najúčinnejšie diétne opatrenie pri veľmi častom syndróme dráždivého čreva (IBS) a jeho príznakoch ako nadmerná plynatosť, bolesti brucha, nadúvanie, nevoľnosť a poruchy vyprázdňovania (hnačka a/alebo zápcha). Súčasťou LFD je tiež bezlepková diéta, nakoľko jedným z FODMAP sú oligosacharidy nachádzajúce sa tiež v pšenici, raži a jačmeni. Odhaduje sa, že pomerne vysoké percento populácie má intoleranciu na jeden, alebo viacero FODMAP. Avšak nie všetky FODMAP spúšťajú príznaky u všetkých pacientov. Kontrolou a regulovaním množstva skonzumovaných potravín obsahujúcich FODMAP môžu jednotlivci znížiť alebo dokonca eliminovať niektoré symptómy IBS. Nakoniec môžu predstavovať problém rôzne potravinové alergény. Najčastejšie sója, vajíčko, mlieko, alebo arašidy. Tu je potrebné zdôrazniť, že o alergii môžeme hovoriť len v prípade pozitivity markerov imunity- špecifických IgE protilátok na dané potraviny.
Na záver môžeme teda skonštatovať, že prečiarknutý klas a názov bezgluténový automaticky neznamená to isté čo ,,zdravé“. Vynechať lepok pre ľudí, ktorí sa takto stravovať pre zdravotné problémy nemusia je zbytočné a v niektorých prípadoch to môže byť až rizikové. V prípade, že musíte, alebo len z presvedčenia chcete byť na bezlepkovej diéte a záleží Vám na tom, aby boli splnené všetky Vaše nutričné potreby, je vždy lepšie poradiť sa o diéte s dietológom, aby sa predišlo nutričným deficienciám a teda aj s tým súvisiacim komplikáciám. Pokiaľ máte podozrenie na CD, je potrebné aby ste sa ešte predtým, než sa rozhodnete nastaviť na bezlepkovú diétu, dali riadne vyšetriť u gastroenterológa. Dovtedy by ste mali s bezlepkovou diétou zaobchádzať ako s každým iným diétnym výstrelkom a teda sa nenechať zbytočne ochudobňovať o cenné živiny.
Ing. Jarmila Kabátová, dietológ
Odborná detská ambulancia s.r.o., Piešťany / Dr. Schär
jarmilakabatovaml@gmail.com
